血液科住院病历模板

血液科住院病历模板患者姓名：李××，性别：女，年龄：32岁，婚姻状况：未婚，职业：教师，民族：汉族，出生地：××省××市，现住址：××市××区××路××号，入院日期：2024年04月08日14:30，记录日期：2024年04月08日16:00，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。主诉：反复乏力伴皮肤瘀斑2月，加重伴鼻出血1周。现病史：患者2月前无明显诱因出现乏力，以活动后为著，休息后稍缓解，未予重视；期间发现双下肢散在皮肤瘀斑，直径约0.3-0.8cm，压之不褪色，无瘙痒、疼痛，无发热、骨痛、黑便及血尿。1周前乏力明显加重，静息状态下亦感倦怠，伴左侧鼻出血，量约5-10ml，按压10分钟后止血，未再复发；同时双下肢瘀斑增多，波及上肢，遂至当地医院就诊。查血常规：血红蛋白（Hb）78g/L，血小板（PLT）25×10⁹/L，白细胞（WBC）3.2×10⁹/L；予输注单采血小板1治疗量后PLT升至40×10⁹/L，乏力稍改善，但瘀斑未完全消退。为进一步诊疗收入我科。自发病以来，精神稍差，食欲减退，睡眠尚可，小便正常，大便1-2次/日，成形，无黑便，体重近2月下降约2kg。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史及接触史；否认重大手术、外伤及输血史（本次为首次输血）；否认食物过敏史，青霉素过敏（具体反应为皮疹，未予特殊处理后自行消退）；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史及疫水接触史；教师职业，工作环境无化学毒物、放射性物质接触史；无吸烟、饮酒史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，经量中等，无痛经，末次月经2024年03月10日；未婚未育。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及血液系统疾病史（如白血病、再生障碍性贫血等）；否认近亲婚配。体格检查：T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。发育正常，营养中等，贫血貌，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，双下肢及左上肢可见散在瘀点瘀斑，直径0.2-0.5cm，无黄染、蜘蛛痣及皮疹；浅表淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及数枚淋巴结，最大约0.5×0.5cm，质韧，活动度可，无压痛及粘连。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻腔通畅，左侧鼻前庭可见陈旧性血痂，无活动性出血；口唇苍白，口腔黏膜无溃疡，牙龈无肿胀及出血；伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨中下段压痛（+）；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及压痛，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：外院（2024-04-02）血常规：WBC3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）45%，淋巴细胞百分比（LYM%）50%，Hb78g/L，红细胞平均体积（MCV）88fL，平均血红蛋白量（MCH）29pg，PLT25×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.2s（对照12.0s），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5s（对照32.0s），纤维蛋白原（FIB）2.1g/L；血涂片：可见幼稚细胞占15%，形态符合早幼粒细胞特征。本院（2024-04-08）急诊血常规：WBC2.8×10⁹/L，Hb75g/L，PLT22×10⁹/L；生化：乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（参考值120-250U/L），尿酸（UA）450μmol/L（参考值150-420μmol/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）25U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）28U/L，肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L；骨髓穿刺（2024-04-08）：骨髓增生明显活跃，粒系占85%，其中早幼粒细胞占35%，可见大量异常早幼粒细胞，胞浆内充满粗大颗粒及Auer小体；过氧化物酶（POX）染色强阳性；流式细胞术：异常细胞群占32%，表达CD34、CD13、CD33、HLA-DR，不表达CD3、CD19、CD56；染色体核型分析：46,X