临床卒中后中枢性疼痛症状及现状

临床卒中后中枢性疼痛症状及现状『卒中后中枢性疼痛（CPSP）』是脑卒中后一种常见的慢性神经病理性疼痛综合征，发生率可达10.6%~55%。它不仅严重影响患者的康复进程和生活质量，还常常伴随抑郁、焦虑等情绪障碍，给家庭和社会带来沉重负担。然而，CPSP的发病机制尚未完全阐明，药物治疗效果往往不尽如人意，临床迫切需要新的治疗策略。

近年来，『脊髓电刺激（SCS）』作为一种微创、可逆、可调节的神经调控技术，在CPSP治疗领域逐渐受到关注。2024年中美脊髓电刺激管理慢性疼痛共识已将脑卒中后疼痛列为SCS的适应症之一（证据等级中，推荐强度B）。本文结合最新研究进展，系统梳理SCS在CPSP中的应用，为临床医生提供参考。一、CPSP的临床特征与治疗现状CPSP是由脑血管病变直接导致的中枢性神经病理性疼痛，可发生于卒中后数月至数年。其疼痛性质多样，常表现为烧灼痛、刺痛、搏动痛、冷冻痛等，多位于与病灶相对应的『对侧半身』（上肢、面部、下肢多见）。痛觉过敏、痛觉超敏、感觉异常也是常见伴随症状。

CPSP的发生与病灶部位密切相关：丘脑损伤约占50%，延髓24%，脑桥12%，皮质4%~5%。右侧病灶可能更易诱发CPSP。机制研究提示中枢敏化、脱抑制、丘脑功能改变、胶质细胞活化等因素参与其中。药物治疗目前仍是一线选择。阿米替林和加巴喷丁类分别作为一线和二线药物，但临床实践中常需联合用药（如抗抑郁药+加巴喷丁类）以增强疗效并减少剂量。对药物反应欠佳者，可尝试重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、运动皮质刺激、深部脑刺激等非侵入性或侵入性神经调控手段，但疗效证据仍有限。二、SCS在CPSP中的临床应用证据SCS通过植入脊髓背侧硬膜外间隙的电极，向相应节段施加电刺激，从而调节疼痛信号传导。近年来，越来越多的研究报道了SCS治疗CPSP的疗效。01多中心研究Hosomi等（2022）对日本6个中心163例CPSP患者进行了回顾性分析。所有患者接受试验性SCS刺激后，疼痛评分平均降低42.0%，其中104例（63.8%）疼痛缓解≥30%。最终106例接受了长期植入，中位随访24个月时疼痛评分平均降低41.4%，60例在患者总体印象变化量表（PGIC）中报告“显著改善”或“极显著改善”。多因素分析显示，年轻、感觉障碍较轻、颈段电极植入、治疗上肢疼痛及覆盖区域广泛与良好疗效相关。

02病理系列与个案报告Aly等（2010）对30例CPSP患者进行试验性刺激，15例（50%）疼痛缓解＞30%，其中10例接受永久植入，7例（23.3%）获得长期缓解。Yamamoto等（2016）采用双导联SCS治疗22例CPSP，试验性刺激有效率68.1%，长期植入后12例（54.5%）持续缓解。Lopez等（2009）报道8例难治性丘脑痛患者，6例获得“良好至优秀”的疼痛控制，3例长期维持。Yozu等（2016）报告1例73岁丘脑痛患者，SCS治疗后疼痛评分从7分降至2分，步态参数改善。Zhang等（2024）报道1例60岁女性丘脑出血后CPSP，颈段SCS使疼痛减轻约75%，虽因顾虑未永久植入，但镇痛效果持续近半年。Xu等（2021）对1例71岁左侧丘脑卒中患者实施SCS，采用间歇性刺激（开90分钟/关30分钟），疼痛显著减轻，肌张力障碍和情绪状态改善，疗效维持8年。03争议与挑战尽管多项研究提示SCS对部分CPSP患者有效，但证据质量仍不高。NeuPSIG指南曾不推荐SCS用于CPSP，主要因缺乏高质量随机对照试验。Schulz等（1992）采用板式电极治疗45例CPSP，仅3例（7%）获得满意缓解（疼痛减轻＞60%），可能与老式电极效能有限、疗效判定标准严格有关。现代SCS技术（如双导联、Burst刺激模式）可能提高成功率，Busch等（2024）报道2例采用BurstDR刺激成功缓解CPSP，提示刺激模式优化的重要性。三、SCS治疗与CPSP的可能机制『传统门控理论』难以完全解释SCS对CPSP的疗效（因疼痛源在脑内，而刺激在脊髓）。目前认为SCS通过以下途径发挥作用：

脊髓节段水平抑制：SCS可促进脊髓背角释放γ-氨基丁酸（GABA）和乙酰胆碱，抑制谷氨酸释放，从而减少伤害性传入。

脊髓上区域调控：刺激脊髓后索的传入纤维可将信号上传至脑干、丘脑及皮质，调节“疼痛矩阵”（包括丘脑、前扣带回、躯体感觉皮质等）的活动。影像学研究证实SCS可改变这些区域的脑活动。

感觉门控改善：通过调节初级传入纤维去极化和突触前抑制，增强对伤害性信息的过滤。

值得注意的是，丘脑作为疼痛矩阵的关键中继站，其损伤可能影响SCS的上行调控效果。这或许解释了为何丘脑病灶患者SCS疗效相对较差（Tanei等，2019）。四、SCS优势与挑战优势：①非药物治疗，避免药物全身性不良反应；②可逆、可调节，能根据个体反应优化刺激参数；③兼具改善运动功能潜力：近期研究提示颈段SCS可增强卒中后上肢运动控制，可能与提高脊髓环路兴奋性、促进残余皮质脊髓束功能有关。

挑战：①疗效个体差异大，预测因素尚不明确（年轻、非丘脑病灶可能预示较好反应）；②最佳刺激参数（频率、脉宽、强度、电极位置）未统一，需进一步探索；③费用较高，限制了广泛应用；④长期疗效和安全性仍需更大样本、更长随访的RCT验证。

五、总结与展望脊髓电刺激为药物治疗无效的CPSP患者提供了新的希望。现有证据表明，SCS可使部分患者获得显著且持续的疼痛缓解，同时可能改善运动功能。然而，其疗效的异质性、机制的不完全阐明以及高质量证据的缺乏，仍是临床推广的主要障碍。

未来研究应致力于：①通过多中心RCT明确SCS的疗效与安全性；②结合神经影像、电生