(2025版)小细胞肺癌免疫治疗专家共识

2025版小细胞肺癌免疫治疗专家共识一、前言小细胞肺癌（SmallCellLungCancer,SCLC）是一种高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，约占所有肺癌病例的15%~20%，具有增殖快、转移早、预后差等特点。近年来，以程序性死亡受体1/配体1（PD-1/PD-L1）抑制剂为代表的免疫治疗突破性改变了SCLC的治疗格局，显著延长了患者的生存时间并改善了生活质量。为进一步规范SCLC免疫治疗的临床实践，国内多学科领域专家基于最新的循证医学证据、临床研究结果及实际诊疗经验，制定本共识，为临床医师提供科学、合理的指导。二、临床分型与分期2.1临床分型目前SCLC主要分为以下两类：局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）：肿瘤局限于一侧胸腔，可被纳入一个可耐受的放疗野内，包括同侧纵隔、锁骨上淋巴结转移，无远处转移证据。约占SCLC的30%~40%。广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）：肿瘤超出一侧胸腔范围，伴有远处器官转移（如脑、肝、骨、肾上腺等），或恶性胸腔/心包积液。约占SCLC的60%~70%。此外，基于分子标志物的分型逐渐受到重视，包括免疫调节型、神经型、基础型等，不同分型对免疫治疗的响应存在差异，可为个体化治疗提供依据。2.2分期标准采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统结合退伍军人肺癌研究组（VALG）分期，明确疾病分期是制定免疫治疗方案的前提。三、免疫治疗的适用人群3.1生物标志物指导的人群筛选PD-L1表达：PD-L1表达水平（采用TPS或CPS评分）可作为参考，对于ES-SCLC患者，无论PD-L1表达水平如何，一线免疫联合化疗均为推荐方案；PD-L1高表达（TPS≥50%或CPS≥10）患者可考虑免疫单药作为二线及后线治疗选择。肿瘤突变负荷（TMB）：高TMB（≥10mut/Mb）患者可能从免疫治疗中获得更多获益，可作为免疫治疗疗效预测的潜在标志物，但目前尚未作为常规检测指标纳入临床指南。基因标志物：存在STK11/KEAP1共突变的SCLC患者免疫治疗响应较差，需谨慎选择；RB1基因缺失或突变患者对免疫联合化疗的响应可能优于单纯化疗。3.2特殊人群的考量老年患者（≥75岁）：无严重器官功能障碍及合并症的老年患者，可耐受免疫联合化疗方案，但需密切监测不良反应；身体状态较差（ECOG评分≥2）的老年患者，可考虑免疫单药治疗或联合低剂量化疗。脑转移患者：无症状或稳定脑转移患者，可在局部治疗（放疗/手术）基础上联合免疫治疗；有症状脑转移患者，建议先控制脑转移症状后再启动免疫治疗。肝肾功能异常患者：轻度至中度肝肾功能异常患者无需调整免疫治疗剂量；重度肝肾功能异常患者应谨慎使用，必要时调整剂量或暂停治疗。自身免疫性疾病病史患者：处于稳定期且无需全身使用糖皮质激素的患者，可在密切监测下进行免疫治疗；活动期自身免疫性疾病患者禁忌使用免疫治疗。四、不同阶段的免疫治疗方案4.1局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）一线治疗：同步放化疗（依托泊苷联合顺铂/卡铂）联合PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗、度伐利尤单抗）维持治疗为标准方案，可显著延长患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。对于无法耐受同步放化疗的患者，可采用序贯放化疗联合免疫维持治疗。巩固治疗：完成同步放化疗后未出现疾病进展的患者，推荐PD-L1抑制剂维持治疗12个月，期间需定期评估疗效。4.2广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）一线治疗：PD-1/PD-L1抑制剂联合依托泊苷+顺铂/卡铂为标准一线方案，可显著提高患者OS（中位OS可达12~15个月）。具体方案包括：阿替利珠单抗联合化疗、度伐利尤单抗联合化疗、卡瑞利珠单抗联合化疗等。维持治疗：完成4~6周期一线免疫联合化疗且未进展的患者，继续使用PD-1/PD-L1抑制剂单药维持治疗至12个月或出现不可耐受的毒性/疾病进展。4.3二线及后线治疗二线治疗：对于一线免疫联合化疗后进展的患者，可选择拓扑替康或伊立替康联合免疫治疗；PD-L1高表达患者可考虑免疫单药治疗（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）。后线治疗：对于多线治疗后进展的患者，可采用双特异性抗体（如TIGIT单抗联合PD-L1抑制剂）、ADC药物联合免疫治疗，或参加临床研究。4.4复发难治性SCLC对于复发难治性患者，优先推荐参加新型免疫治疗相关的临床研究；若无法入组研究，可根据患者身体状态选择免疫单药或联合抗血管生成药物、化疗等治疗方案。五、免疫治疗相关不良反应（irAEs）的管理5.1不良反应分级与监测采用美国国立癌症研究所常见不良反应事件评价标准（CTCAE5.0版）对irAEs进行分级（1~4级），治疗期间需密切监测患者的症状、体征及实验室检查结果，包括皮肤、胃肠道、肺部、内分泌系统、肝脏等器官功能。5.2常见irAEs的处理原则皮肤毒性（皮疹、瘙痒等）：1级不良反应可局部使用糖皮质激素软膏；2级不良反应可加用口服抗组胺药物；3~4级需暂停免疫治疗，给予全身糖皮质激素治疗，待症状缓解后谨慎重启免疫治疗。胃肠道毒性（腹泻、结肠炎等）：1~2级可给予止泻、补液治疗；3级需暂停免疫治疗，给予糖皮质激素；4级需永久停用免疫治疗，积极对症处理并转诊至消化科。免疫相关性肺炎：1级肺炎需密切观察，2级暂停免疫治疗并给予糖皮质激素；3~4级肺炎需永久停用免疫治疗，大剂量糖皮质激素联合抗生素治疗，必要时请呼吸科会诊。内分泌系统毒性（甲状腺功能异常、垂体炎等）：甲状腺功能减退需给予甲状腺激素替代治疗；甲状腺功能亢进可对症处理或使用抗甲状腺药物；垂体炎需给予糖皮质激素替代治疗，根据激素水平调整剂量。5.3免疫治疗的重启与停用指征1~2级irAEs经处理缓解后可重启免疫治疗；3级irAEs缓解至1级或以下后，可考虑重启免疫治疗，但需密切监测；4级irAEs需永久停用免疫治疗。六、疗效评估与随访6.1疗效评估标准采用免疫相关疗效评价标准（iRECIST）结合传统RECIST1.1标准进行疗效评估，需考虑免疫治疗可能出现的“假性进展”或“延迟响应”，避免过早停药。6.2随访计划治疗期间：每2~3个月进行一次影像学检查（胸部CT、腹部CT等），每1~2个月进行一次实验室检查（血常规、肝肾功能、甲状腺功能等），评估疗效及不良反应。维持治疗期间：每3个月进行一次影像学检查，每2个月进行一次实验室检查。治疗结束后：前2年每3~6个月随访一次，第3~5年每6~12个月随访一次，5年后每年随访一次，监测复发情况。七、未来展望随着免疫治疗研究的不断深入，以下方向将为SCLC治疗带来新突破：新型免疫检查点抑制剂（如LAG-3、TIGIT抑制剂）的研发及联合治疗方案的探索；双特异性抗体、ADC药物