《2023CSCO胃癌诊疗指南》

2023CSCO胃癌诊疗指南本指南基于最新循证医学证据，结合中国胃癌人群的疾病特征与临床实践现状，对胃癌的诊断、分期、治疗及随访等环节提出规范化、个体化的诊疗推荐，旨在为中国临床医师提供科学、实用的诊疗依据。1胃癌的诊断与分期1.1临床表现早期胃癌多无特异性临床表现，部分患者仅出现上腹部不适、食欲减退等非特异性症状；进展期胃癌可出现腹痛、腹胀、消瘦、呕血、黑便、吞咽困难、腹部包块等症状，合并远处转移时可出现相应转移部位的症状，如肝转移导致黄疸、骨转移导致骨痛等。1.2辅助检查内镜检查：胃镜是胃癌诊断的首选方法，可直接观察胃黏膜病变形态，并通过活检获取病理诊断。放大内镜、窄带成像技术（NBI）等可提高早期胃癌的检出率；对于无法耐受胃镜检查的患者，可考虑胶囊内镜检查，但胶囊内镜不能替代胃镜活检。影像学检查：腹部CT平扫+增强是评估胃癌局部侵犯范围、区域淋巴结转移及远处转移的核心检查手段；MRI对肝脏转移灶的诊断敏感度更高；PET-CT可用于怀疑远处转移但常规影像学检查未发现转移灶的患者；超声内镜（EUS）可精准评估肿瘤浸润深度（T分期）及区域淋巴结转移情况（N分期），为手术方案制定提供依据。实验室检查：肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72-4等可辅助胃癌的诊断、疗效监测及复发预警；血常规、肝肾功能、电解质等检查可评估患者全身状况，为治疗方案选择提供参考。1.3病理诊断病理诊断是胃癌确诊的金标准，需明确组织学类型、Lauren分型（肠型、弥漫型、混合型），同时常规进行HER2免疫组化检测，对于免疫组化结果为2+的患者需进一步行FISH检测确认；此外，需检测MSI/MMR状态、EB病毒感染状态，这些指标对后续治疗方案的选择具有重要指导意义。1.4分期系统采用AJCC第8版TNM分期系统：T分期基于原发肿瘤浸润胃壁深度（T1：浸润黏膜或黏膜下层；T2：浸润固有肌层；T3：浸润浆膜下结缔组织；T4a：穿透浆膜层；T4b：侵犯邻近组织结构）；N分期基于区域淋巴结转移数量（N0：无区域淋巴结转移；N1：1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴结转移；N3：7枚及以上区域淋巴结转移）；M分期基于远处转移情况（M0：无远处转移；M1：存在远处转移）。2可切除胃癌的治疗2.1早期胃癌（T1N0M0）内镜治疗：对于分化型腺癌、浸润深度局限于黏膜层（T1a）、无溃疡形成且病灶直径≤2cm的患者，推荐内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），为I级推荐；对于符合条件的较大病灶，ESD是首选内镜治疗方式。手术治疗：对于浸润深度达黏膜下层（T1b）、不适合内镜治疗或内镜治疗后病理提示有残留的患者，行根治性胃切除术+D1或D1+淋巴结清扫，为I级推荐，根据病灶位置选择远端胃切除术、近端胃切除术或全胃切除术。2.2局部进展期胃癌（T2-T4aN0M0、T1-T4aN+M0）术前治疗：对于cT2N+或cT3-T4a的患者，推荐术前化疗，方案包括SOX（奥沙利铂+替吉奥）、XELOX（奥沙利铂+卡培他滨），为I级推荐；对于部分局部进展期患者，可考虑术前放化疗，为II级推荐。手术治疗：根治性胃切除术+D2淋巴结清扫是标准术式，为I级推荐；需严格遵循肿瘤根治原则，保证足够的切缘距离（近端切缘≥2cm，远端切缘≥3cm），同时彻底清扫区域淋巴结。术后辅助治疗：对于术后病理分期为II/III期的患者，推荐术后辅助化疗，方案包括SOX、XELOX、替吉奥单药，为I级推荐；对于术前未接受放化疗的局部进展期患者，术后可考虑放化疗，为II级推荐。3不可切除局部晚期/转移性胃癌的治疗3.1一线治疗HER2阳性患者：推荐曲妥珠单抗联合化疗，化疗方案可选SOX、XELOX或氟尿嘧啶类药物联合顺铂，为I级推荐；对于体力状态良好的患者，可考虑曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗的三联方案，为II级推荐。HER2阴性患者：MSI-H/dMMR患者：推荐帕博利珠单抗单药治疗，为I级推荐；EB病毒阳性患者：推荐帕博利珠单抗单药或联合化疗，为I级推荐；MSS/pMMR患者：推荐两药化疗，方案包括SOX、XELOX、FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）等，为I级推荐；对于体力状态较差的患者，推荐单药化疗，如替吉奥、卡培他滨，为I级推荐；部分患者可考虑化疗联合免疫治疗（如信迪利单抗联合化疗），为I级推荐。3.2二线治疗对于既往未接受免疫治疗的MSS/pMMR患者，推荐免疫治疗联合化疗或单药化疗（如伊立替康、紫杉醇），为I级推荐；对于既往接受过免疫治疗的患者，推荐单药化疗，为I级推荐；阿帕替尼用于二线及以上治疗，为I级推荐。3.3三线及以上治疗推荐雷莫西尤单抗联合紫杉醇或阿帕替尼单药治疗，为I级推荐；对于符合条件的患者，可考虑纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等免疫治疗，为II级推荐；鼓励患者参加临床研究，为I级推荐。4胃癌的随访与监测4.1随访时间术后前2年每3-6个月随访1次；术后3-5年每6-12个月随访1次；术后5年以上每年随访1次。4.2随访内容病史询问与体格检查：了解患者术后恢复情况、有无不适症状；肿瘤标志物检测：CEA、CA19-9、CA72-4等，监测复发转移；内镜检查：术后1年复查胃镜，之后每1-2年复查1次，评估胃黏膜恢复情况及有无复发；影像学检查：腹部CT每6-12个月1次，胸部X线或CT每年1次，评估有无远处转移。4.3复发处理一旦发现复发转移，需全面评估患者病情，若复发转移灶可切除，可行再次根治性手术；若不可切除，按照晚期胃癌治疗方案进行治疗。5姑息治疗与支持治疗5.1疼痛管理按照WHO三阶梯止痛原则进行疼痛管理：轻度疼痛选用非甾体类抗炎药，中度疼痛选用弱阿片类药物联合非甾体类抗炎药，重度疼痛选用强阿片类药物联合辅助用药，为I级推荐；同时需关注药物不良反应，及时调整用药方案。5.2营养支持定期评估患者营养状态，对于存在营养不良或营养风险的患者，给予