《2023版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》

《2023版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》1.指南概述1.1更新背景与目的近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）在恶性肿瘤领域的循证医学证据持续丰富，国产ICIs药物的研发与获批适应症不断拓展，为临床诊疗提供了更多选择。为进一步规范ICIs在我国恶性肿瘤临床实践中的合理应用，基于最新的国内外临床研究成果、药物可及性及我国患者的诊疗特点，中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会组织更新了《2023版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》，旨在为广大临床医师提供科学、实用的ICIs诊疗依据，提升恶性肿瘤患者的生存质量与预后。1.2指南更新亮点本次更新主要涵盖以下方面：（1）新增多个国产ICIs药物的获批适应症推荐，进一步拓宽药物选择范围；（2）基于最新III期临床研究数据，调整部分癌种的治疗推荐等级与证据类别；（3）细化特殊人群（如老年、肝肾功能异常、合并自身免疫病患者）的ICIs用药指导；（4）完善免疫相关不良反应（irAEs）的分层管理策略，新增罕见irAEs的处理建议；（5）强化生物标志物（如PD-L1表达、TMB、MSI-H/dMMR等）在ICIs精准治疗中的应用推荐。2.各癌种临床应用推荐2.1肺癌2.1.1非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗推荐：PD-L1表达≥50%的晚期NSCLC患者：I级推荐帕博利珠单抗单药治疗（1A类证据）；II级推荐卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗等国产PD-1抑制剂单药治疗（2A类证据）；对于存在EGFR/ALK驱动基因突变的患者，在靶向治疗失败后可考虑ICIs治疗。PD-L1表达1%-49%的晚期NSCLC患者：I级推荐帕博利珠单抗联合化疗（1A类证据）；II级推荐卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗联合化疗（1A类证据）；III级推荐帕博利珠单抗单药治疗（2A类证据）。PD-L1表达<1%或未知的晚期NSCLC患者：I级推荐帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗联合化疗（1A类证据）；II级推荐纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（1A类证据，限无驱动基因突变患者）。不可切除局部晚期NSCLC患者：I级推荐同步放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗（1A类证据）；II级推荐序贯放化疗后度伐利尤单抗巩固治疗（2A类证据）。二线及后线治疗推荐：既往接受过含铂化疗的晚期NSCLC患者：I级推荐纳武利尤单抗/帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗等PD-1抑制剂单药治疗（1A类证据）；对于存在EGFR/ALK驱动基因突变且靶向治疗失败的患者，可考虑ICIs联合抗血管生成药物或化疗（2A类证据）。MSI-H/dMMR的晚期NSCLC患者：I级推荐帕博利珠单抗单药治疗（1A类证据），无论既往治疗史。2.1.2小细胞肺癌（SCLC）一线治疗推荐：广泛期SCLC患者：I级推荐阿替利珠单抗/度伐利尤单抗联合依托泊苷+铂类化疗（1A类证据）；II级推荐卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗联合化疗（2A类证据）。局限期SCLC患者：在同步放化疗后，可考虑度伐利尤单抗巩固治疗（2A类证据）。二线及后线治疗推荐：既往接受过一线化疗的复发SCLC患者：I级推荐纳武利尤单抗/帕博利珠单抗单药治疗（2A类证据）；对于MSI-H/dMMR患者，推荐帕博利珠单抗单药治疗（1A类证据）。2.2黑色素瘤2.2.1皮肤黑色素瘤一线治疗推荐：不可切除III期或IV期皮肤黑色素瘤患者：I级推荐纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（1A类证据，限BRAF野生型）；帕博利珠单抗单药治疗（1A类证据）；BRAF突变阳性患者，可考虑达拉非尼联合曲美替尼治疗后序贯帕博利珠单抗（2A类证据），或帕博利珠单抗联合BRAF抑制剂+MEK抑制剂（2B类证据）。二线及后线治疗推荐：一线ICIs治疗失败的患者：可考虑伊匹木单抗单药（1A类证据）、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2A类证据）；BRAF突变阳性患者，可选择BRAF抑制剂+MEK抑制剂治疗。2.2.2黏膜黑色素瘤不可切除III期或IV期黏膜黑色素瘤患者：I级推荐卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（1A类证据）；II级推荐帕博利珠单抗单药治疗（2A类证据）；III级推荐伊匹木单抗联合纳武利尤单抗（2B类证据）。2.3消化道肿瘤2.3.1胃癌/胃食管结合部腺癌一线治疗推荐：HER2阴性晚期患者：I级推荐纳武利尤单抗联合化疗（1A类证据）、卡瑞利珠单抗联合化疗（1A类证据）；PD-L1CPS≥5的患者，II级推荐帕博利珠单抗单药治疗（1A类证据）；MSI-H/dMMR患者，I级推荐帕博利珠单抗单药治疗（1A类证据）。HER2阳性晚期患者：I级推荐曲妥珠单抗联合化疗（1A类证据），II级推荐曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗+化疗（1B类证据）。二线及后线治疗推荐：既往接受过一线治疗的患者：I级推荐纳武利尤单抗（1A类证据，限MSI-H/dMMR或既往未接受过ICIs治疗的患者）；II级推荐卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2A类证据）。2.3.2结直肠癌一线治疗推荐：晚期MSI-H/dMMR结直肠癌患者：I级推荐帕博利珠单抗单药治疗（1A类证据）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（1A类证据）；II级推荐卡瑞利珠单抗单药治疗（2A类证据）。晚期MSS/pMMR结直肠癌患者：I级推荐化疗联合贝伐珠单抗（1A类证据），II级推荐化疗联合帕博利珠单抗（2A类证据，限TMB-H患者）。二线及后线治疗推荐：MSI-H/dMMR患者：既往未接受过ICIs治疗的患者，推荐帕博利珠单抗/纳武利尤单抗±伊匹木单抗治疗（1A类证据）。MSS/pMMR患者：III级推荐卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B类证据）、帕博利珠单抗联合瑞戈非尼（2B类证据）。2.3.3肝细胞癌（HCC）一线治疗推荐：不可切除晚期HCC患者：I级推荐阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A类证据）、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（1A类证据）、替雷利珠单抗联合仑伐替尼（1A类证据）；II级推荐纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（1A类证据）、帕博利珠单抗单药治疗（1B类证据）。二线及后线治疗推荐：一线治疗失败的患者：I级推荐纳武利尤单抗（1A类证据）、帕博利珠单抗（1B类证据）、卡瑞利珠单抗（2A类证据）；II级推荐替雷利珠单抗（2A类证据）。2.4泌尿系统肿瘤2.4.1肾细胞癌（RCC）一线治疗推荐：中高危晚期透明细胞RCC患者：I级推荐纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（1A类证据）、帕博利珠单抗联合阿昔替尼（1A类证据）、卡瑞利珠单抗联合阿昔替尼（1A类证据）；II级推荐替雷利珠单抗联合培唑帕尼（2A类证据）。低危晚期透明细胞RCC患者：I级推荐舒尼替尼/培唑帕尼（1A类证据），II级推荐帕博利珠单抗联合阿昔替尼（1A类证据）。二线及后线治疗推荐：一线TKI治疗失败的患者：I级推荐纳武利尤单抗（1A类证据）、卡瑞利珠单抗（2A类证据）；II级推荐帕博利珠单抗联合仑伐替尼（2A类证据）。一线ICIs联合治疗失败的患者：推荐卡博替尼（1A类证据）、仑伐替尼（2A类证据）。2.4.2尿路上皮癌一线治疗推荐：不可切除晚期尿路上皮癌患者：PD-L1表达阳性（CPS≥10）或MSI-H/dMMR患者，I级推荐帕博利珠单抗单药治疗（1A类证据）；II级推荐阿替利珠单抗单药治疗（1A类证据）；对于PD-L1表达阴性患者，I级推荐化疗（1A类证据），II级推荐帕博利珠单抗联合化疗（2A类证据）。二线及后线治疗推荐：一线化疗失败的患者：I级推荐帕博利珠单抗/纳武利尤单抗/阿替利珠单抗/度伐利尤单抗（1A类证据，限PD-L1表达阳性或MSI-H/dMMR患者）；II级推荐卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗（2A类证据）。3.免疫检查点抑制剂相关不良反应（irAEs）管理3.1irAEs的特点irAEs是ICIs通过激活免疫系统攻击肿瘤细胞的同时，误伤正常组织器官所引发的不良反应，具有以下特点：（1）可累及全身几乎所有器官系统，常见受累部位包括皮肤、胃肠道、内分泌腺、肺部等；（2）发生时间具有异质性，多数irAEs出现在用药后数周至数月，部分迟发性irAEs（如甲状腺功能减退）可在停药后数月出现；（3）临床表现多样，与自身免疫性疾病相似，但严重程度差异较大，从无症状的实验室指标异常到危及生命的重症均可发生；（4）多数irAEs在及时干预后可逆转，但少数严重不良反应可能导