中医病历书写基本规范标准

中医病历书写基本规范标准一、引言中医病历，古称“诊籍”、“医案”，是中医临床实践中不可或缺的重要组成部分。它不仅是对患者疾病发生、发展、诊疗过程的系统记录，更是中医理论指导临床实践的具体体现，是医疗质量、学术水平及医师责任心的综合反映。规范、完整、准确的中医病历，对于提高诊疗效果、总结临床经验、传承中医学术、保障医疗安全及处理医疗纠纷等均具有至关重要的意义。本规范旨在为中医从业人员提供病历书写的基本遵循，以期达到统一标准、提升质量之目的。二、病历书写的基本原则（一）客观真实原则病历书写必须实事求是，如实记录患者的病情、体征、各项检查结果以及医师的诊疗行为。所见所闻，皆应源于临床，避免主观臆断或虚构。对患者的陈述，应客观转述，对检查所见，应准确描述，不得随意夸大或缩小。（二）全面系统原则病历内容应涵盖患者疾病相关的各个方面，从发病到就诊，从四诊信息到辨证分析，从治疗方案到医嘱调护，均应系统完整，条理清晰。要体现疾病发生发展的动态过程及医师的诊疗思路。（三）重点突出原则在全面系统的基础上，要抓住疾病的主要矛盾和关键环节，突出中医辨证的核心内容。对与诊断和治疗密切相关的信息应详细记录，避免主次不分，繁简失当。（四）规范严谨原则病历书写应遵循既定的格式和要求，使用规范的中医术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用模糊不清、模棱两可或易产生歧义的词语。涉及方药时，药名、剂量、用法等务必准确无误。（五）及时准确原则病历应在规定时间内完成，首次病程记录、抢救记录等具有时效性要求的内容，必须及时书写，确保记录的是第一手资料，真实反映当时的病情和诊疗情况。三、中医病历的主要内容与要求（一）一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯（或出生地）、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度等。这些项目应力求准确、完整，为后续诊疗提供基本背景信息。（二）主诉是患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状、体征及其持续时间。要求高度概括，简明扼要，一般不超过20个字。应能体现疾病的主要特征和起病缓急。例如：“咳嗽咳痰反复发作五年，加重伴喘息三天。”（三）现病史是指患者从发病到本次就诊时，疾病发生、发展、演变及诊治的全过程。应围绕主诉展开，详细记录以下内容：1.起病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因等。2.主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，以及症状的发展变化情况。例如，发热应记录其寒热性质、程度、时间规律、有无恶寒、汗出情况等；疼痛应记录其部位、性质（胀痛、刺痛、隐痛等）、程度、发作时间、缓解方式等。3.伴随症状：记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，这些症状对鉴别诊断具有重要意义。4.诊治经过：若患者本次发病后曾在其他医疗机构就诊，应详细记录所做的检查项目、结果，诊断为何病何证，使用过的治法、方药（包括具体药物、剂量、用法、疗程）及治疗效果，有无不良反应等。5.现在情况：记录患者目前的主要痛苦、饮食、睡眠、二便、精神状态、体力等情况，以及与疾病相关的其他情况。（四）既往史记录患者平素的健康状况，以及过去曾患过的疾病（尤其是与本次疾病相关的疾病）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（药物及食物）等。对于儿童患者，还应记录预防接种史。（五）个人史、婚育史、月经史、家族史1.个人史：记录患者的出生地及长期居住地，生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒嗜好等），职业及工作条件，有无粉尘、毒物接触史，有无冶游史等。2.婚育史：记录患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者记录月经史，包括初潮年龄、周期、经期天数、经量、经色、经质、有无痛经及带下情况；已婚女性还应记录生育史，包括妊娠次数、分娩次数、流产情况、子女健康状况等。3.家族史：记录患者直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）及与本人生活密切相关亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史等。若亲属已死亡，应记录其死亡原因及年龄。（六）四诊资料四诊是中医辨证的基础，必须详尽、准确、规范记录。1.望诊：*全身望诊：包括神、色、形、态。神：观察患者的精神状态，如神志是否清楚，精神是否萎靡或亢奋，目光是否有神等。色：观察患者的面色、肤色、目色、唇色等。形：观察患者的体型胖瘦、体质强弱、发育情况等。态：观察患者的姿态、动作、步态等。*局部望诊：包括头面、五官、颈项、躯体、四肢、皮肤、毛发、爪甲、前后二阴等。根据病情需要，有重点地进行观察。例如，望舌是中医望诊的重要内容，必须详细记录舌质（颜色、形态、动态）、舌体（胖瘦、老嫩、有无齿痕、裂纹、芒刺等）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱等），以及舌下络脉的形态、颜色等。*望分泌物与排泄物：如痰、涎、涕、唾、呕吐物、二便等的颜色、性质、量、形态等。2.闻诊：*听声音：包括患者的语声、呼吸声、咳嗽声、呕吐声、呃逆声、嗳气声等，注意其有无异常，如声音洪亮或低微、有无嘶哑、喘促、哮鸣等。*嗅气味：包括患者身体气味、口气、分泌物、排泄物的气味等。3.问诊：在现病史中已有所体现，但此处应结合四诊合参的需要，对尚未详尽或需要进一步核实的情况进行补充。问诊应耐心细致，围绕病情展开，避免暗示性提问。中医问诊的“十问歌”可作为参考，但需结合临床实际灵活运用，重点询问与疾病相关的寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、口渴、睡眠、情志等情况。4.切诊：*脉诊：是中医诊断的特色之一。应记录切脉的部位（寸口脉为主，必要时记录趺阳脉、人迎脉等）、时间、患者体位、医师指法（浮、中、沉、迟、数、虚、实等），以及脉象的具体特征，如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、弦、紧、濡、弱、结、代、促等。需详细描述脉象的位、数、形、势、力度等。*按诊：包括按肌肤（寒热、润燥、肿胀、压痛等）、按手足、按胸腹（有无痞块、压痛，腹部软硬，有无腹水等）、按俞穴等。记录按诊所得的异常体征及其部位、性质。（七）体格检查与辅助检查1.体格检查：指西医的一般体格检查项目，包括体温、脉搏、呼吸、血压，以及全身各系统（皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等）的检查所见。如有阳性体征或有鉴别意义的阴性体征，均应详细记录。2.辅助检查：记录患者入院前所做的与本病相关的各项实验室检查、影像学检查、心电图等结果。入院后新做的检查，应及时记录检查项目、日期、结果。（八）辨证分析辨证分析是中医病历的核心，是医师运用中医理论对四诊资料进行综合分析、归纳、判断，从而得出诊断的思维过程。应包括：1.病因病机分析：根据四诊所得资料，分析疾病的病因（外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等）、病位（在表、在里、何脏何腑）、病性（寒、热、虚、实）、邪正关系，以及疾病发生发展的机理。2.证候诊断：在病因病机分析的基础上，明确病名诊断和证型诊断。证型诊断应规范，如“感冒（风寒束表证）”、“胃痛（肝胃不和证）”等。若一时难以明确证型，可先作初步诊断，并注明“待查”或“请上级医师会诊”。（九）治法根据辨证结果，确立相应的治疗法则。治法应针对证型，体现“法随证立”的原则。如风寒束表证之感冒，治法为辛温解表；肝胃不和证之胃痛，治法为疏肝理气、和胃止痛。（十）方药1.处方：根据治法，选用适宜的方剂或自拟方。应写出完整的处方，包括药名、剂量（一般用克为单位）、炮制方法（如炮姜、酒当归等，常规炮制可不写）。药物排列顺序应按君臣佐使或习惯顺序排列。2.用法：注明每日一剂，水煎服，分几次服用（如分2次温服），以及服药时间（如饭前、饭后）、有无特殊煎煮方法（如先煎、后下、包煎、烊化等）。3.医嘱：包括饮食宜忌、生活调摄、情志调畅、注意事项等。（十一）病程记录病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、上级医师查房意见、会诊意见、各项检查结果及分析、医患沟通情况等的连续记录。应及时、准确、完整、规范。主要包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、转科记录、出院记录等。（十二）签名病历书写完毕后，医师应签署全名，以示负责。进修医师、实习医师书写的病历，应有上级医师审阅并签名。四、病历书写的注意事项1.使用规范汉字：病历书写应使用国家通用的规范汉字，避免使用错别字、异体字（除中医术语中有特殊规定者外）。2.术语准确：使用规范的中医术语，避免使用口语化、不规范的简称或俗称。病名、证型应尽量采用国家标准或行业标准。3.字迹工整清晰：手写病历时，要求字迹工整、清晰可辨，不得潦草涂改。若需修改，应在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨。电子病历应符合相关规范，确保信息安全和可追溯性。4.内容连贯：病程记录应反映病情的动态变化和诊疗的连续性，前后内容应相互呼应，避免矛盾。5.尊重患者隐私：病历