2026年工伤职工异地就医合同

2026年工伤职工异地就医合同

本合同由以下双方于2026年签署：

甲方：[工伤职工姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]，联系电话：[电话号码]，系[用人单位名称]的职工。

乙方：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，联系电话：[电话号码]，具备相应的医疗机构执业资质。

鉴于甲方因工作原因遭受工伤，经[社会保险行政部门名称]认定为工伤，现需在异地就医，甲乙双方根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，本着平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：

第一条定义与约定

1.1工伤认定：甲方于[工伤发生日期]因[事故原因]在工作岗位上受伤，经[社会保险行政部门名称]于[工伤认定日期]作出《工伤认定决定书》（编号：[工伤认定决定书编号]），确认甲方为工伤职工。

1.2异地就医：甲方因伤情需要，经[工伤保险经办机构名称]审核批准，可在乙方处进行异地就医治疗。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务

（1）甲方有权在乙方处享受符合工伤保险规定的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。

（2）甲方应如实提供个人健康信息及病史，配合乙方进行诊疗。

（3）甲方应按照规定支付符合医保报销范围外的自付费用，包括但不限于自费药品、检查费等。

（4）甲方应按时提交医疗费用报销申请材料至[工伤保险经办机构名称]。

2.2乙方的权利与义务

（1）乙方有权要求甲方提供必要的医疗证明及身份证明文件。

（2）乙方应按照国家和地方规定的工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准等提供医疗服务。

（3）乙方应妥善保管甲方的医疗记录，并在甲方申请报销时提供相关医疗费用的原始票据及明细清单。

（4）乙方不得违反规定收取不合理费用，不得强制甲方使用自费药品或检查项目。

第三条医疗费用结算

3.1乙方应按照国家和地方规定，对甲方符合工伤保险报销范围的医疗费用进行结算，并在甲方提交完整报销材料后[具体天数]个工作日内完成报销支付。

3.2甲方自付费用应单独列出，并在就诊时直接支付或由甲方先行垫付后报销。

第四条违约责任

4.1若甲方未如实提供医疗信息或伪造材料，乙方有权拒绝提供医疗服务，并保留追究相关责任的权利。

4.2若乙方未按约定提供医疗服务或违规收费，甲方有权向[卫生健康行政部门]或[社会保险行政部门]投诉，并要求退还不合理费用。

第五条争议解决

5.1双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向[合同签订地人民法院]提起诉讼。

第六条其他约定

6.1本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期至甲方医疗费用结算完毕之日止。

6.2本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________

乙方（盖章）：__________________

签订日期：2026年____月____日

**一、所需附件列表**

签订和执行该合同通常需要以下附件，虽然原始合同文本可能不包含表格和电话，但这些附件是合同有效履行和权利义务清晰的基础：

1.**《工伤认定决定书》复印件**：证明甲方受伤事件符合工伤认定标准，是享受工伤保险待遇的前提。

2.**《工伤保险待遇申请表》或其他相关审批文件**：证明甲方已获得批准进行异地就医的资格，通常由工伤保险经办机构出具。

3.**异地就医申请审批表（若有）**：部分地区的工伤保险经办机构可能需要专门针对异地就医的申请和批准文件。

4.**甲方身份证明文件复印件**：如身份证、社会保障卡等，用于核实甲方身份。

5.**乙方医疗机构执业许可证复印件**：证明乙方具备合法的医疗服务资质。

6.**医疗费用明细清单**：在就诊结束后，由乙方提供的详细费用清单，需列明各项收费项目、单价、数量和总额，并区分医保内和自费部分。

7.**医疗费用原始发票**：乙方为甲方提供的正式医疗收费凭证。

8.**病历资料复印件**：乙方应提供的包含诊断、治疗过程、住院记录等的病历摘要或复印件，用于报销和备案。

9.**甲方与用人单位的劳动关系证明（必要时）**：用于进一步确认甲方的职工身份。

**二、违约行为罗列及认定**

根据合同内容，可能出现的违约行为及认定如下：

1.**甲方违约行为：**

***行为：**伪造、变造医疗记录或病史，骗取医疗费用报销。

***认定：**依据合同第四条4.1款。通过证据（如乙方记录、其他患者证言、监控录像等）核实甲方提供的信息与事实不符。

***行为：**未按规定提交报销申请材料或提交虚假材料。

***认定：**依据合同第四条4.1款。经工伤保险经办机构核实，发现材料不齐全、逾期提交或存在虚假信息。

***行为：**未按规定支付应由个人承担的医疗费用（超出报销范围的部分）。

***认定：**依据合同第二条2.1(3)款。乙方提供收费清单，甲方拒不支付或未按约定时间支付。

2.**乙方违约行为：**

***行为：**无资质或超出资质范围提供服务。

***认定：**依据合同第二条2.2(1)款。检查乙方的《医疗机构执业许可证》及其核准的服务范围。

***行为：**提供的医疗服务不符合国家和地方规定的工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准等。

***认定：**依据合同第二条2.2(2)款。对照国家及地方医保和工伤保险目录清单，核实乙方使用的项目、药品是否在规定范围内。

***行为：**违规收费，收取本不应由甲方承担的费用（如违规使用自费项目、过度检查/治疗等）。

***认定：**依据合同第二条2.2(4)款，第四条4.2款。根据医疗费用明细清单和相关规定，核实收费的合理性。

***行为：**未按规定提供医疗费用结算服务，或拖延结算。

***认定：**依据合同第三条3.1款。经甲方催告，乙方在合同约定或法定期限内（如60日内）仍未完成结算支付。

***行为：**未妥善保管甲方医疗记录，导致记录丢失或损毁。

***认定：**依据合同第二条2.2(3)款。在需要提供记录办理报销或处理争议时，乙方无法提供完整记录。

**三、法律名词及解释**

1.**工伤(Gōngshāng-Work-relatedInjury):**指职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，或者在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害，或者因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的情形。

2.**工伤认定(GōngshāngRènzhì-Work-relatedInjuryRecognition):**指社会保险行政部门依据法律法规，对用人单位提出的工伤认定申请进行审查，并作出是否属于工伤的结论的过程。

3.**工伤保险(GōngshāngBǎoxiǎn-Work-relatedInjuryInsurance):**是社会保险的一种，用人单位必须参加，职工受到工伤后，由工伤保险基金支付医疗、康复、伤残补助、工亡补助等费用。

4.**异地就医(YìdìJiùyī-就医inaDifferentLocation):**指参保职工因病情需要，在户籍地、常住地以外的统筹地区接受医疗服务的行为。

5.**社会保险行政部门(ShèhuìBǎoxiǎnBùmén-SocialInsuranceAdministrativeDepartment):**通常指人力资源和社会保障局（人社局），负责工伤认定等社会保险管理事务。

6.**工伤保险经办机构(GōngshāngBǎoxiǎnJīngcāoJīgòu-Work-relatedInjuryInsuranceAdministrationInstitution):**通常是社保经办机构，负责工伤保险待遇的审核、支付和管理工作。

7.**诊疗项目目录(ZhěnliáoXiàngmùMùlù-DiagnosticandTreatmentItemCatalog):**由国家或地方政府发布的，纳入工伤保险报销范围的医疗服务项目清单。

8.**药品目录(YàopǐnMùlù-DrugCatalog):**由国家或地方政府发布的，纳入工伤保险报销范围的药品清单。

9.**住院服务标准(ZhùyuànFúwùBiāozhǔn-HospitalizationServiceStandard):**对住院治疗的费用、天数等设定的标准和范围。

10.**医保报销范围(YībǎoBǎoshōuFànwéi-MedicalInsuranceReimbursementScope):**指符合基本医疗保险规定，可以由医保基金支付的医疗费用部分。

**四、实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项及解决办法**

**问题1：异地就医备案手续复杂或延迟。**

***注意事项：**甲方需提前了解并按规定完成备案流程，保留好备案凭证。

***解决办法：**提前咨询用人单位人力资源部门或当地工伤保险经办机构关于异地就医备案的具体要求和流程；及时跟进备案进度，确保在就诊前完成。

**问题2：乙方拒绝收治或设置不合理门槛。**

***注意事项：**乙方应依法为符合条件的工伤职工提供必要的医疗服务。

***解决办法：**甲方可要求乙方提供拒绝收治的书面理由，并咨询当地卫生健康行政部门或工伤保险经办机构寻求帮助或投诉。

**问题3：医疗费用明细不清晰，报销范围争议。**

***注意事项：**就诊时要求乙方提供详细的费用清单，明确哪些是医保目录内、哪些是自费，并核对目录范围。

***解决办法：**仔细核对费用清单；对不明确的收费项目，要求乙方解释；必要时向工伤保险经办机构咨询或申请复核。

**问题4：甲方垫付费用后，报销流程漫长或被拖欠。**

***注意事项：**了解报销的审核和支付周期；保留好所有原始单据。

***解决办法：**按要求提交完整的报销材料；逾期未收到报销款，主动联系工伤保险经办机构查询进度，必要时提供催告函；通过法律途径维权。

**问题5：乙方使用非医保目录项目或药品，且未事先告知。**

***注意事项：**就诊前或进行可能产生高额费用的项目前，主动询问费用性质和是否在医保报销范围内。

***解决办法：**要求乙方提供书面费用说明和合规性证明；对于非必需的非医保项目，有权拒绝；报销时，向经办机构说明情况，由乙方承担非医保费用。

**问题6：与用人单位在工伤认定或待遇支付上存在争议。**

***注意事项：**保留好所有与用人单位就工伤事宜沟通的记录。

***解决办法：**通过协商解决；协商不成，向当地劳动保障监察机构投诉，或申请劳动仲裁。

**五、合同适用的所有场景**

该合同适用于以下场景：

1.**工伤职工因治疗需要，在户籍地或常住地之外，且符合异地就医条件的情形。**

2.**用人单位已按规定为职工缴纳工伤保险，且职工的工伤已获得认定。**

3.**甲乙双方（工伤职工和拟就诊的医疗机构）均为自愿或依据规定程序选择的对象。**

4.**国家或地方政策允许且鼓励工伤职工在规定范围内选择异地就医医疗机构。**

5.**甲方的伤情不适合在原单位所在地或就近医疗机构完成治疗，需要到具备相应资质的异地医疗机构就诊。**

**一、特殊应用场合及应增加的条款**

特殊应用场合指合同在常规异地就医之外，因特定情况需要调整或补充的情景。以下是至少5个特殊场合及应增加的条款：

1.**特殊场合一：职工需前往外地进行特定高风险或高难度手术。**

***增加条款：手术安排与风险告知确认条款。**

***详细说明：**某些工伤治疗需要特定的、可能只有少数医院具备资质的技术或设备。此条款需明确乙方（医疗机构）需根据甲方（职工）伤情和治疗方案需求，负责联系或协调具备相应资质的上级医院或专科医院进行手术转诊；同时，需向甲方充分告知转诊手术的必要性、潜在风险、成功率、替代方案及费用预估，并由甲方书面确认理解并同意。此条款旨在保障治疗质量和安全，明确手术资源调配责任和风险告知义务。

2.**特殊场合二：职工在异地突发病情加重，需要紧急转院或特殊急救处理。**

***增加条款：紧急情况下的医疗决策与转院协调条款。**

***详细说明：**防范因乙方自身资源限制或决策延误导致甲方在紧急情况下得不到及时有效救治。此条款应规定，若甲方在乙方处突发危重症，乙方有义务立即评估病情，并在必要时（如自身无救治能力、或经评估其他方式更优）迅速联系并协助甲方转往附近具备相应救治能力的医疗机构，并尽可能提供必要的病历资料和协调沟通。同时，明确在紧急情况下，以挽救生命为首要原则，相关费用（在合理范围内）的初步承担或结算优先顺序。

3.**特殊场合三：职工因工伤导致长期康复需求，需要在异地进行持续性、专业的康复治疗。**

***增加条款：长期康复计划制定与跟踪条款。**

***详细说明：**普通合同可能更侧重急性期治疗。此条款要求乙方（或指定的康复医院）在甲方病情稳定后，根据康复科医生建议，与甲方共同制定详细的、具有阶段性的康复计划，明确康复目标、项目、周期、频率等；并建立定期（如每月）评估和计划调整机制，确保康复治疗的系统性和有效性，相关康复项目需明确是否在工伤康复费用报销范围内。

4.**特殊场合四：职工因工伤导致心理创伤，需要在异地寻求专业的心理治疗或精神康复服务。**

***增加条款：心理康复服务协调与支持条款。**

***详细说明：**工伤不仅影响身体，也可能伴随心理问题。此条款应明确，若甲方经诊断确有心理康复需求，乙方（或合作的医疗机构）有责任协调安排专业的心理医生或精神科医生进行评估和治疗；为甲方提供心理支持服务信息；并确保相关符合规定的心理治疗费用纳入工伤保险康复或医疗费用报销范围。

5.**特殊场合五：职工因工伤需要长期居住在异地进行治疗或康复，涉及异地住宿、交通等安排。**

***增加条款：异地生活协助与相关费用说明条款。**

***详细说明：**此条款旨在解决职工在异地就医期间的居住和交通困难。可规定乙方（或用人单位）有义务提供必要的信息支持（如推荐合适的医院附近住宿、交通路线、当地生活信息等），或在政策允许和经费范围内提供一定的交通、住宿协助（如提供交通补贴、介绍符合规定的短期住宿设施等）。同时，需明确此类相关费用的性质（是报销范围内的医疗相关费用，还是由其他渠道解决的生活费用），避免产生误解。

**二、第三方介入时的款项（责权利）及具体内容**

当有第三方（如：用人单位、工伤保险经办机构、第三方调解机构、保险公司等）介入时，可在合同中增加相关款项，明确其责权利：

***第三方（例如：用人单位）：**

***责(Responsibility):**

*按规定及时报告工伤事故，配合工伤认定。

*为符合条件的异地就医提供必要的协助（如：提供相关证明、按规定垫付部分费用）。

*按照工伤保险政策规定，承担或配合处理与异地就医相关的费用结算事宜。

*如提供住宿交通协助，需明确协助的形式和标准。

***权(Right):**

*知情权：了解甲方异地就医的具体情况、治疗进展和费用结算状态。

*监督权：监督乙方提供的服务是否符合合同约定和医保政策。

*要求报销权：在履行了自身责任后，有权向工伤保险经办机构申请报销相关费用。

***利(Benefit/Interest):**

*合法合规地履行雇主责任，降低工伤风险和成本。

*保障职工得到及时有效的治疗。

***第三方（例如：工伤保险经办机构）：**

***责(Responsibility):**

*审核异地就医申请，符合条件予以批准。

*审核报销申请，按照规定支付应由工伤保险基金支付的费用。

*对医疗费用进行监管，打击欺诈行为。

*为甲乙双方提供政策咨询和指导。

***权(Right):**

*审批权：决定是否批准异地就医申请和费用报销申请。

*检查权：有权对乙方医疗服务和费用收取情况进行检查。

*处罚权：对违反规定的单位和个人进行处罚。

***利(Benefit/Interest):**

*确保工伤保险基金的安全和有效使用。

*维护工伤职工的合法权益。

***第三方（例如：合作金融机构/支付平台-如涉及）：**

***责(Responsibility):**

*依据合同约定，处理相关的医疗费用支付或结算。

*提供便捷的支付渠道。

*保护交易信息和资金安全。

***权(Right):**

*知情权：获取必要的交易信息以完成支付。

*确认权：确认支付指令的合规性。

***利(Benefit/Interest):**

*获得业务收入。

*扩大服务范围，提升品牌形象。

**三、以甲方为主导时的甲方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

若合同是以甲方为主导（例如，甲方有权选择乙方），可增加体现甲方主动性的条款：

***甲方主动性条款：选择与变更医疗机构条款。**

***具体内容：**甲方在符合工伤保险规定和当地政策允许的范围内，有权自主选择具备相应诊疗资质的医疗机构进行异地就医。甲方有权根据治疗需要和效果，在治疗期间申请变更医疗机构，但需提前[具体天数，如7天]通知乙方和工伤保险经办机构，并说明理由。变更医疗机构需重新履行备案手续（若政策要求）。甲方选择乙方的行为不影响其在政策规定范围内享受工伤保险待遇的权利。

***甲方主动性条款：治疗意见表达与知情同意条款。**

***具体内容：**甲方有权了解自己的病情、治疗方案、预后情况以及各项检查治疗费用的明细和报销政策。乙方有义务提供充分的医疗信息和解释。甲方对治疗方案有知情同意权和不同的选择权（例如，对于非必需的检查或治疗，甲方有权拒绝）。甲方有权就治疗方案提出疑问或不同意见，并与乙方或其上级医师沟通。

**四、以乙方为主导时的乙方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

若合同是以乙方为主导（例如，乙方为指定或推荐医疗机构），可增加体现乙方主动性的条款：

***乙方主动性条款：推荐与协调医疗服务条款。**

***具体内容：**乙方在接收甲方就医时，应根据甲方的伤情和病情，主动评估自身诊疗能力。如认为自身条件无法提供最佳治疗，有主动为甲方推荐或协调至更具备相应资质的上级医院或专科医院就诊的义务，并协助甲方办理转诊手续（包括向转出医院和转入医院提供必要的医疗信息对接）。此义务适用于重大手术、罕见病、危重症等情况。

***乙方主动性条款：优化就医流程与信息告知条款。**

***具体内容：**乙方应主动为异地就医的甲方提供清晰的就医流程指引，包括报到、检查、缴费、取药等环节。应主动告知甲方相关的费用政策、报销流程、所需材料及预计办理时间。应设立专门的服务窗口或联系人，解答甲方关于合同和就医相关的疑问，并提供必要的协助。

**五、特殊应用场景下的特殊条款及注意事项**

***特殊场景：跨省异地就医（如适用更严格的政策）。**

***增加特殊条款：跨省结算协议条款。**

***详细说明：**明确双方接受并遵循国家关于跨省异地就医直接结算的相关规定和协议约定。乙方需确认自身具备跨省直接结算资质，并开通相关接口。增加关于直接结算流程、未直接结算费用处理、异地就医备案与直接结算备案衔接等具体操作细节的约定。

***注意事项：**提前核实乙方及当地是否支持跨省直接结算；确保所有报销材料符合跨省结算要求；关注跨省结算政策的变化。

***特殊场景：涉及法律诉讼或仲裁的复杂工伤案件。**

***增加特殊条款：证据保全与配合诉讼条款。**

***详细说明：**明确在可能发生法律纠纷的情况下，双方有义务配合相关机构（法院或仲裁委）进行证据收集、保全和庭审。乙方需妥善保管甲方的全部病历资料，并按照要求提供复制件。甲方需配合提供与案件相关的个人信息和情况说明。

***注意事项：**妥善保管所有医疗记录、费用单据、沟通记录等；在发生争议时，及时寻求法律帮助。

**六、原始合同所需的详细附件列表**

（同之前总结，此处再次列出以作强调）

1.**《工伤认定决定书》复印件**

2.**《工伤保险待遇申请表》或其他相关审批文件**

3.**异地就医申请审批表（若有）**

4.**甲方身份证明文件复印件**（如身份证、社会保障卡等）

5.**乙方医疗机构执业许可证复印件**

6.**医疗费用明细清单**

7.**医疗费用原始发票**

8.**病历资料复印件**（或摘要）

9.**甲方与用人单位的劳动关系证明（必要时）**

10.**如涉及跨省结算：异地就医直接结算备案确认书或相关协议**

11.**如涉及第三方支付：三方协议、账户信息等**

**七、原始合同涉及到的法律名词及名词解释**

（同之前总结，此处再次列出以作强调）

1.**工伤(Work-relatedInjury)**

2.**工伤认定(Work-relatedInjuryRecognition)**

3.**工伤保险(Work-relatedInjuryInsurance)**

4.**社会保险行政部门(SocialInsuranceAdministrativeDepartment)**

5.**工伤保险经办机构(Work-relatedInjuryInsuranceAdministrationInstitution)**

6.**诊疗项目目录(DiagnosticandTreatmentItemCatalog)**

7.**药品目录(DrugCatalog)**

8.**住院服务标准(HospitalizationServiceStandard)**

9.**医保报销范围(MedicalInsuranceReimbursementScope)**

**八、合同在实际操作过程中会遇到的相关问题及注意事项及解决办法**

（同之前总结，此处再次列出以作强调）

***问题1：异地就医备案手续复杂或延迟。**

***解决办法：**提前咨询，保留凭证。

***问题2：乙方拒绝收治或设置不合理门槛。**

***解决办法：**要求书面理由，咨询监管部门。

***问题3：医疗费用明细不清晰，报销范围争议。**

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