ICU胃肠道功能衰竭的处理

ICU胃肠道功能衰竭的处理

急性胃肠道质伤已经被认识，并已成为胃肠道功能障碍

评分（GDS）的概念建立在序贯器官衰竭评估（SASA）评

分模型，范围从0（无风险）到4（危及生命）。但目前还

没有与之相关的特定的、可靠的和可复制的生物标记物。用

营养风险筛查（NRS）评分评估风险是解决营养治疗的第一

步。根据胃肠衰竭的严重程度及其临床表现，营养管理需要

个性化，但始终包括预防营养不良和脱水，以及提供目标必

需的微量营养素。纤维在肠道喂养溶液中的使用已获得认可,

甚至根据微生物组的发现推荐。

引言

大多数临床医生一致认为需要喂养患者，并认识到与营

养不良相关的发病率和死亡率上升，但是急性喂养不足的影

响是不紧迫的，这使得任务更加复杂，往往转移到护理团队，

就像早期活动或压力伤害预防一样。实际上，ICU患者的特

点是急性器官衰竭及其管理。尽管心脏、肺或肾功能衰竭都

是有系统地寻找和定期评估的，但胃肠道功能衰竭仍未得到

统一的治疗和识别。这种重要的器官系统一直被排除在多器

官衰竭的评分之外，比如在SOFA评分中，只有肝脏代表整

个胃肠道。与床旁超声心动图、肺血气分析、肾尿素氮/肌

酎分析相比，胃肠道功能衰竭缺乏诊断标准和可靠的临床标

志物。另外，胃肠道屏障是人体接触环境的最大表面。在人

体物理和微生物防御中扮演重要角色。要实现它的不同功能,

胃肠道需要30-40%的能量消耗，在血液动力学休克时特别脆

弱。

在重症监护室，胃肠道衰竭的发病率非常高。危重病人

越来越老，经常有许多并发症（癌症，糖尿病，其他慢性病），

倾向于入院前营养不良，往往与肌红蛋白症有关。他们的主

要诊断包括一个或多个器官衰竭。大多数危重病人采用机械

通气、镇静和血管活性药物。他们接受阿片类药物，有时还

有大量的晶体液体用于复苏。这些因素都能促进胃肠道衰竭。

此外，危重病人还需要接受多种影像学检查或侵袭性手术，

导致反复的禁食。

虽然胃肠道衰竭的定义被称为急性胃肠道损伤，在最严

重的阶段从I（低风险）分级到IV（高风险），这是一种多

态性综合征，由胃肠道运动能力受损（胃轻瘫或下胃肠道麻

痹）、肠细胞功能紊乱（吸收机制受损和/或黏膜屏障功能受

损）、胆汁酸平衡改变或肠系膜灌注受损引起。所有的病理

生理机制都可能是危急疾病的因果。根据其严重程度，这些

机制可能导致危及生命的疾病，如腹腔间隙综合征、肠胃穿

孔、肠胃大出血、细菌易位性脓毒症和非闭塞性肠缺血。尽

管AGI评分有助于判断，但最近已被胃肠道功能障碍评分

（GIDS）的概念所取代。

另一个困难是缺乏可靠的生物标记物。有人提出了几种

方法，例如血浆瓜氨酸浓度来估计肠道质量。脂肪酸结合蛋

白、示踪剂葡萄糖吸收、或扑热息痛，以提供半定量的吸收

评估，以及其他一些检查。胃残余量是最常见的功能障碍指

标，既与任何生物标记物无关，也与任何影像学无关（尽管

胃肠道超声是有前途的）。因此，需要定期和有针对性地对

胃肠道症状和征象进行临床评估。越来越多的发现肠胃症状

与死亡率上升有关。

如何评估

在入院后48小时内评估病人的营养状况是管理的第一

步。营养风险筛查（NRS）评分是一个简单的工具，在重症

患者中得到验证：5分以上与死亡率上升有关。

肠道喂养耐受性和肠道满足营养需求的能力仍然是重

症患者胃肠道功能监测的金标准。GDS包括没有口服食物作

为功能障碍的标志。根据反复或大量呕吐、反胃、腹胀、无

/不正常肠音、腹痛、没有/没有粪便、任何气孔流动、严重

腹泻、腹内压升高和/或胃肠道出血，每天至少两次临床检查

诊断出食物不耐受。令人惊讶的是，这些容易获得的变量并

不总是报告在患者的图表上，因此仍然没有被识别。评后主

要以两个数字变量为基础：胃残余量（GRV）和腹内压（IAP）。

1、胃残余量

测量的方法是用注射器吸胃管，或连接位于胃平面的引

流袋，观察15到120分钟。超声成像对胃充盈评价、自由

流体筛查、排除消化道扩张和鼻咽管正确定位控制具有吸引

力。经过一次大规模的随机试验，这个广泛使用的变量引起

了争议。未能证明呼吸道受保护患者呼吸道相关肺炎发病率

的差异：此外，GRV测量与减少营养供应量有关。然而，在

肠内营养和/或在肠内营养期间出现腹部症状的患者中，胃残

留物高表明有更高的呕吐风险。高胃残留物的管理，包括美

托洛普胺，一种广泛使用的胃动力学药物，尽管它的效率相

对较低，经常与红霉素在48小时内联合使用，以获得更长

的持续效果。这些药物加速胃排空。经确认胃轻瘫也可建议

药物、抗高血压药物、铁/钙补充剂）和卧床休息。目前的治

疗是泻药和灌肠。新斯的明用于最顽固的麻痹性肠梗阻：可

以静脉或皮下注射。

预防便秘可以预防器官功能障碍，一项包括机械通气患

者的随机试验表明：观察到从一开始就服用泻药的患者的

SOFA评分明显下降。膳食纤维在预防中起着重要作用，而

纤维的缺乏与微生物的数量和多样性的减少有关。此外，不

溶性膳食纤维通过增加体积，减少对泻药的需求，来改善肠

道转运。最近的评论和元分析表明纤维应该是肠道和全身健

康的任何肠道喂养的一部分，包括在炎症性肠道疾病中。

（2）腹泻

腹泻既是护士的负担，以及对病人的风险，因为它威胁

皮肤完整性，并可能导致吸收不良。报告的腹泻流行率在2%

至68%之间。预防的基础是使用含有纤维的肠道喂养溶液。

腹泻的主要原因是抗生素处方，在超过70%的重症监护病房

患者中存在。包括梭菌阳性患者在内的抗生素引起的腹泻死

亡率在10%至56%之间。

不同形式的腹泻、炎症（溃疡性结肠炎、克罗恩病和腹

腔疾病）、感染而分泌的病理生理机制包括离子和溶质转运

蛋白的多种改变，以及循环核甘酸和CA2+信号通路的激活。

目前对腹泻的治疗在过去30年里没有发生太大变化，

包括用口服或静脉补液来替代液体和电解质流失，以及谨慎

使用药物来降低肠道动力（类鸦片激动剂）或液体分泌。对

于肠道感染引起的腹泻，还根据病原体的情况使用各种抗生

素。由于对肠梗阻、缺血性结肠炎和过度生长的细菌风险的

关注，抗动力药物的使用受到限制。一些元分析和临床研究

表明益生菌可以预防或减少腹泻的持续时间。

纤维在治疗腹泻中也很重要，尤其是可溶性的（瓜尔胶

等）。饮食纤维摄入量（15-30克/天）是建议患者和健康人

摄入的，因为它为肠道粘膜提供短链脂肪酸，促进电解质和

结肠中的水的再吸收，限制病原菌的生长，规范转运时间，

并以部分水解的瓜尔胶补充。

2、短肠综合症

对于短肠综合征（SBS）患者，空肠口造口术，营养治

疗对于预防高位造口（HOS）并发症至关重要。HOS的尹发

症包括脱水、电解质失衡（钠和镁）和营养不良。即使大肠

健康者能够在适应期后吸收高达每天1000千卡的SBS患者

（通常每天大约150千卡），大多数营养素的吸收发生在空

肠的头100厘米。B12维生素和胆汁盐在回肠最后100厘米

吸收，镁在回肠末段和近端结肠吸收，水和钠在整个肠道吸

收。

此外，包括心理支持在内的多学科办法对于确保尽可能

取得最佳结果和提高生活质量至关重要。短肠综合征的HOS

可以是解剖学的（术后切除，导致近肠短不到200厘米）或

功能性的（如腹部脓毒症）。治疗的基础是口服流体限制（每

天500-1000毫升等渗饮料）和静脉水化［通过氯化钠

1超过1500毫升/24小时）和KCL补充来补偿损失］、抗动

药物（洛哌胺、磷酸可待因）和抗分泌药物（质子泵抑制剂，

八肽）。在所有情况下，包括如果考虑到外科手术恢复连续

性，需要纠正各种缺陷（镁、维生素B12/A/D/K和锌）和人

工营养所涵盖的营养需要（肠内综合营养和肠外综合营养）。

如果存在脂肪吸收不良、脂肪漏或过敏性胆汁分泌，加入胆

红胺。胆红素钙胆结石可以通过保持肠道喂养、限制口腔禁

食期和限制使用麻醉药品和抗胆碱能药品来预防。

3、淋巴引流异常

乳糜性丧失（胸腔或腹水）是另一种罕见的情况，导致

营养、免疫和代谢缺陷。同样，胸水和腹水中甘油三酯浓度

高于120毫克/dl（1.35mmol/l）的乳糜性胸和乳糜性腹水也

被定义。胸膜液中胆固醇浓度低于200毫克/dl（5.2mmol/l）

也是指示性的。乳糜性胸和乳糜性腹水是由创伤性（食管切

除后或大腹部手术）或淋巴系统阻塞性（结核病、恶性肿瘤、

肝硬化）引起的，导致胸腔或肠道淋巴液向腹部外渗，并积

累富含甘油三酯的乳糜。乳糜性腹水的管理是营养支持的,

其目的是减少乳糜的流量，以促进建管的自然关闭。推荐的

饮食疗法是高蛋白和低脂肪的营养与中链甘油三酯（MCTS）

减少乳糜产量。可能需要全肠外营养与MCTo其他治疗方法

（治疗性穿刺、生长抑制素、奥曲肽）超出了本文的范围。

什么时候休息？什么时候喂养？

大多数肠内喂养的禁忌症已经成为相关的，除了在胃肠

道出现完全停止，但使用肠内营养需要密切监测。事实上,

正如最近一项大型观察研究所表明的那样，在危重病人中，

除了完全停止的情况外，可能会有不同程度的胃肠道功能障

碍（GID）o

1、停止喂养

在肠梗阻或穿孔和肠缺血的情况下，每个肠道都不需要

任何评论，只需要启动肠外营养，直到问题解决。

(1)肠坏死

空肠喂养很少发生肠坏死。肠坏死时肠内营养的患者临

床症状非特异性，肠坏死可以出现严重休克，最终多器官衰

竭。这些患者只能迅速切除坏死肠子。

(2)急性肠系膜缺血

急性肠系膜缺血是一个潜在的致命问题，一般需要加护

病房的住院治疗：而肠内营养必须在发作期间完全中断，直

到受影响的血管再通。随机试验包括183例急性肠系膜缺血

患者，在血管再通后的第一周内进行肠内营养与肠外营养的

重新引入试验，结果显示肠内营养策略有几个优点。观察到,

在切除的情况下，持续的肠外营养需求明显减少，感染减少,

呼吸并发症减少，肠连续性早期恢复。

2、部分停止喂养

(1)炎症性肠病

肠道休息是80年代的一个古老概念。理论上是很有吸

引力的，因为人们可能会认为，如果缓解了机械创伤、肠道

分泌物和食物的抗原挑战，发炎的肠道会愈合得更快。一项

在47例严重急性结肠炎患者中进行的随机试验显示，与口

服食物相比，肠道休息并只导致粪便重量的减少，但对手术

需求或其他结果变量没有影响。在最严重的克罗恩病中，肠

道休息仍用于疼痛症状加重的病例。

(2)严重腹泻

严重腹泻(如由艰难梭菌引起)，是另一种形式的炎症

性肠病，这是一种可能需要肠道休息的情况，并结合肠外营

养和肠内营养。

（3）乳糜漏

乳糜漏需要暂时抑制肠内脂肪供应，最终转移到肠外营

养：MCT与氨基酸和葡萄糖结合作为能量来源。采用包括

MCT在内的半元素饮食，逐步重新引入肠内喂养。当这种策

略大大降低了乳糜的产量时，就会重新引入口服饮食。

3、无限制

在提高术后恢复方面，肠道休息在外科病人的管理中的

位置有限：相反，鼓励尽早使用肠道喂养。在几天内使用口

服营养补充剂可以完成这项战略。对于任何气管插管的病人

或外科病人，建议及早开始肠内营养治疗。

营养选择

1、肠或肠外？

最近的大型随机试验表明，当使用类似的能量目标和快

速喂养进展时，肠内营养和肠外营养之间存在平衡，即使在

脓毒性休克条件下也是如此。ESPEN4CU指南坚持认为，应

该首先尝试肠内途径，以获得肠道喂养的非营养益处：最终，

该途径并不重要，应该使用任何工具来预防获得性营养不良。

非营养的好处包括支持黏膜健康（通过改善血液流动，移放

营养剂，如胆囊收缩素和胆盐），通过刺激胃肠道和粘膜相

关淋巴组织（GALTMAET）提高全身免疫，喂养微生物群，

比肠外营养更便宜。但由于胃肠道功能障碍是常见的，导致

喂养进展不良，最终营养不良。胃肠道功能障碍患者是典型

的