2026年儿童智力发育门诊健康宣教调查问卷

2026年儿童智力发育门诊健康宣教调查问卷一、基本信息1.孩子信息问题选项孩子的姓名（请填写）孩子的性别A.男B.女孩子的出生日期（请填写）孩子的民族（请填写）孩子的户籍所在地（请填写）孩子目前所在学校/幼儿园（请填写）孩子所在年级/班级（请填写）2.家长信息问题选项您与孩子的关系A.父亲B.母亲C.其他（请注明）您的姓名（请填写）您的年龄（请填写）您的文化程度A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上您的职业（请填写）您的工作单位（请填写）您的联系电话（请填写）家庭月收入A.3000元以下B.3000-5000元C.5001-8000元D.8001-12000元E.12000元以上二、孩子成长环境1.居住环境您目前居住的房屋面积是多少平方米？（请填写）您居住的小区周边是否有公园、图书馆等有利于孩子学习和活动的场所？A.有很多B.有一些C.很少D.几乎没有孩子是否有独立的学习房间？A.是B.否2.家庭氛围您和孩子的主要照顾者在教育孩子的观念和方法上是否一致？A.完全一致B.基本一致C.部分一致D.差异很大您的家庭成员是否经常一起进行户外活动或家庭聚会？A.每周都有B.每月有几次C.很少D.几乎没有当孩子遇到困难或挫折时，您通常的态度是？A.鼓励孩子自己解决，给予适当指导B.直接帮助孩子解决问题C.批评孩子不够努力D.忽视孩子的问题三、孩子饮食与营养1.日常饮食孩子是否有吃早餐的习惯？A.每天都吃B.经常吃C.偶尔吃D.几乎不吃孩子每天摄入蔬菜的情况是？A.每餐都有蔬菜B.每天有12餐有蔬菜C.偶尔吃蔬菜D.很少吃蔬菜孩子每周吃零食（如薯片、糖果等）的频率是？A.每天都吃B.每周35次C.每周12次D.几乎不吃孩子每天喝牛奶或奶制品的量是？A.500毫升以上B.250500毫升C.100250毫升D.少于100毫升E.几乎不喝2.特殊饮食情况孩子是否有挑食、偏食的情况？A.严重挑食、偏食B.有一些挑食、偏食C.偶尔挑食、偏食D.不挑食、不偏食孩子是否对某些食物过敏或不耐受？（如果有，请注明具体食物）A.是（）B.否四、孩子睡眠情况1.睡眠时间孩子在工作日晚上通常几点上床睡觉？（请填写）孩子在工作日晚上通常几点起床？（请填写）孩子在周末晚上通常几点上床睡觉？（请填写）孩子在周末晚上通常几点起床？（请填写）孩子每天午睡的时间大约是？A.1.5小时以上B.11.5小时C.0.51小时D.少于0.5小时E.几乎不午睡2.睡眠质量孩子晚上睡觉是否容易惊醒？A.经常惊醒B.偶尔惊醒C.很少惊醒D.几乎不会惊醒孩子是否有打鼾、磨牙等睡眠问题？A.有打鼾和磨牙问题B.只有打鼾问题C.只有磨牙问题D.没有这些问题孩子早上起床后是否精神饱满？A.总是精神饱满B.经常精神饱满C.偶尔精神不振D.经常精神不振五、孩子运动与锻炼1.运动频率孩子每周进行户外活动（如跑步、跳绳、打球等）的次数是？A.每天都有B.每周46次C.每周23次D.每周1次E.几乎没有孩子每次户外活动的时间大约是？A.2小时以上B.12小时C.0.51小时D.少于0.5小时2.运动项目孩子平时喜欢的运动项目有哪些？（可多选）A.跑步B.跳绳C.篮球D.足球E.游泳F.其他（请注明）孩子是否参加过学校或社区组织的体育比赛？A.经常参加B.偶尔参加C.从未参加过六、孩子学习与认知发展1.学习习惯孩子是否有主动学习的习惯？A.非常主动，经常自主学习新知识B.比较主动，能按时完成作业并主动拓展学习C.一般，需要家长或老师督促才学习D.不太主动，学习很被动孩子做作业时是否专注？A.非常专注，能快速高效完成作业B.比较专注，偶尔会分心C.不太专注，经常需要家长提醒D.很不专注，做作业拖拉严重孩子是否有阅读的习惯？A.每天都阅读B.经常阅读C.偶尔阅读D.几乎不阅读孩子阅读的书籍类型主要有哪些？（可多选）A.绘本B.童话C.科普D.文学名著E.漫画F.其他（请注明）2.认知能力孩子在日常生活中能否快速理解新事物？A.能很快理解，举一反三B.理解速度较快C.理解速度一般D.理解速度较慢孩子是否善于发现问题并提出问题？A.非常善于，经常提出有价值的问题B.比较善于，偶尔能提出问题C.不太善于，很少主动提问D.几乎不主动提问孩子解决问题的能力如何？A.很强，能独立解决复杂问题B.较强，能解决一些常见问题C.一般，需要一些提示才能解决问题D.较弱，需要他人帮助才能解决问题七、孩子情绪与社交1.情绪管理孩子是否容易发脾气？A.经常发脾气B.偶尔发脾气C.很少发脾气D.几乎不发脾气当孩子情绪不好时，通常的表现是？（可多选）A.哭闹B.沉默寡言C.摔东西D.攻击他人E.其他（请注明）孩子是否能够调节自己的情绪？A.能很好地调节情绪B.能在他人引导下调节情绪C.不太会调节情绪D.完全不能调节情绪2.社交能力孩子在学校或幼儿园是否有好朋友？A.有很多好朋友B.有几个好朋友C.只有12个好朋友D.几乎没有好朋友孩子是否喜欢和其他小朋友一起玩耍？A.非常喜欢，主动和小伙伴交往B.比较喜欢，愿意和小伙伴一起玩C.不太喜欢，偶尔参与D.不喜欢和小伙伴一起玩孩子在和其他小朋友交往时是否容易发生冲突？A.经常发生冲突B.偶尔发生冲突C.很少发生冲突D.几乎不发生冲突八、孩子健康状况1.身体疾病史孩子是否患有以下疾病？（可多选）A.先天性心脏病B.哮喘C.癫痫D.贫血E.多动症F.其他（请注明）孩子在过去一年中生病的次数是？A.01次B.23次C.45次D.6次以上2.心理问题您是否认为孩子存在心理方面的问题，如焦虑、抑郁等？A.是，已经确诊B.怀疑有，但未确诊C.不太确定D.否孩子是否接受过心理咨询或治疗？A.是B.否九、家长教育理念与方法1.教育期望您对孩子未来的教育期望是？A.考上重点大学B.接受良好的职业教育C.有一技之长，能独立生活D.健康快乐成长即可您希望孩子在哪些方面取得优异成绩？（可多选）A.学业成绩B.艺术特长（如绘画、音乐等）C.体育特长D.人际交往能力E.其他（请注明）2.教育方法您在教育孩子时，主要采用的方法是？A.鼓励和引导为主B.严格要求和惩罚为主C.两者结合，根据实际情况选择D.其他（请注明）您是否会参加家长培训或学习相关的教育知识？A.经常参加B.偶尔参加C.从未参加过，但有意愿参加D.从未参加过，也没有意愿参加十、对儿童智力发育门诊的了解与需求1.了解情况您是通过什么途径了解到我们儿童智力发育门诊的？（可多选）A.医院宣传B.朋友推荐C.网络信息D.社区宣传E.其他（请注明）您对儿童智力发育门诊的服务内容了解多少？A.非常了解B.比较了解C.有一点了解D.几乎不了解2.需求与建议您带孩子来儿童智力发育门诊的主要目的是？（可多选）A.评估