2026年冠心病门诊健康宣教调查问卷

2026年冠心病门诊健康宣教调查问卷个人基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.30-40岁B.41-50岁C.51-60岁D.61岁及以上您的职业是？A.公务员B.企业员工C.自由职业者D.退休人员E.其他（请注明）______您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上您的婚姻状况是？A.已婚B.未婚C.离异D.丧偶您的居住地区是？A.城市B.农村您的家庭月收入水平大概是？A.3000元以下B.3001-5000元C.5001-8000元D.8001-12000元E.12000元以上冠心病认知情况冠心病基本知识1.您是否听说过冠心病？A.是B.否2.您认为冠心病主要是由以下哪种原因引起的？（可多选）A.高血压B.高血脂C.糖尿病D.吸烟E.肥胖F.遗传因素G.缺乏运动H.其他（请注明）______3.您知道冠心病的典型症状有哪些吗？（可多选）A.胸痛B.胸闷C.心悸D.呼吸困难E.头晕F.其他（请注明）______4.您是否了解冠心病的发病机制？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解5.您认为冠心病可以预防吗？A.可以B.不可以C.不清楚冠心病诊断与治疗1.您知道冠心病的诊断方法有哪些吗？（可多选）A.心电图B.心脏超声C.冠状动脉造影D.动态心电图监测E.其他（请注明）______2.如果出现疑似冠心病的症状，您会首先采取什么措施？A.立即去医院就诊B.自行服用药物C.观察症状是否缓解D.咨询身边的人3.您是否知道冠心病的治疗方法有哪些？（可多选）A.药物治疗B.介入治疗（如支架植入）C.手术治疗（如冠状动脉搭桥术）D.康复治疗E.其他（请注明）______4.您对冠心病治疗药物的了解程度如何？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解5.您是否知道冠心病治疗后需要定期复查？A.是B.否生活方式与冠心病饮食方面1.您平时的饮食习惯是？（可多选）A.喜欢吃油腻食物B.喜欢吃辛辣食物C.喜欢吃甜食D.经常吃蔬菜水果E.饮食清淡F.其他（请注明）______2.您每天盐的摄入量大概是？A.少于5克B.56克C.68克D.8克以上3.您每周吃红肉（如猪肉、牛肉、羊肉）的次数是？A.01次B.23次C.45次D.5次以上4.您是否经常饮用含糖饮料？A.是B.否5.您是否有饮酒的习惯？A.是（每周饮酒次数：______，每次饮酒量：______）B.否运动方面1.您每周进行体育锻炼的次数是？A.0次B.12次C.35次D.5次以上2.您每次体育锻炼的时间大概是？A.少于30分钟B.3060分钟C.6090分钟D.90分钟以上3.您通常进行的体育锻炼项目是？（可多选）A.散步B.跑步C.游泳D.太极拳E.瑜伽F.其他（请注明）______4.您是否有运动计划？A.有B.没有5.您不进行体育锻炼的原因是？（可多选）A.没有时间B.缺乏兴趣C.身体不适D.没有合适的运动场所E.其他（请注明）______吸烟方面1.您是否吸烟？A.是（吸烟年限：______年，每天吸烟量：______支）B.否2.您是否了解吸烟对冠心病的危害？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解3.您是否有戒烟的打算？A.是B.否心理方面1.您平时的精神压力大吗？A.非常大B.比较大C.一般D.比较小E.非常小2.您是否经常出现焦虑、抑郁等情绪？A.是B.否3.您缓解精神压力的方式是？（可多选）A.听音乐B.旅游C.与朋友聊天D.运动E.其他（请注明）______冠心病家族史与个人病史1.您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有冠心病患者？A.是B.否2.如果有，患病亲属的数量是？A.1人B.2人C.3人及以上3.您是否患有其他慢性疾病？（可多选）A.高血压B.高血脂C.糖尿病D.其他（请注明）______4.您是否有过心血管疾病的住院史？A.是B.否5.如果有，住院的原因是？（可多选）A.冠心病B.心肌梗死C.心律失常D.其他（请注明）______冠心病健康宣教需求1.您是否希望获得更多关于冠心病的健康知识？A.非常希望B.希望C.无所谓D.不希望2.您希望通过哪些渠道获取冠心病的健康知识？（可多选）A.医院举办的健康讲座B.医生面对面咨询C.宣传手册D.网络平台E.电视广播F.其他（请注明）______3.您希望了解冠心病健康知识的哪些方面？（可多选）A.预防知识B.诊断方法C.治疗方案D.康复护理E.饮食运动指导F.心理调节G.其他（请注明）______4.您对医院开展冠心病健康宣教活动的满意度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意5.您对医院开展冠心病健康宣教活动有什么建议？（请详细说明）______________________________________________________________________用药情况1.您目前是否正在服用治疗冠心病的药物？A.是B.否2.如果是，您服用的药物有哪些？（可多选）A.阿司匹林B.他汀类药物C.β受体阻滞剂D.硝酸酯类药物E.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）F.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）G.其他（请注明）______3.您是否按照医生的嘱咐按时服药？A.是B.否4.如果没有按时服药，原因是什么？（可多选）A.忘记了B.觉得症状改善不需要服药了C.药物有副作用D.经济原因E.其他（请注明）______5.您是否了解所服用药物的副作用？A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解康复情况1.您是否参加过冠心病康复治疗？A.是B.否2.如果参加过，康复治疗的方式是？（可多选）A.运动康复B.心理康复C.营养康复D.其他（请注明）______3.您认为康复治疗对您的病情改善有帮助吗？A.非常有帮助B.有帮助C.一般D.没有帮助E.不清楚4.您在康复过程中遇到的最大困难是什么？（可多选）A.缺乏专业指导B.难以坚持C.经济负担D.身体不适E.其他（请注明）______5.您对冠心病康复治疗有什么建议？（请详细说明）______________________________________________________________________对医院服务的评价1.您对门诊医生的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意2.您对门诊护士的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意3.您对医院的就诊环境是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意4.您认为医院在冠心病健康宣教方面还需要在哪些方面进行改进？（可多选）A.增加