2026年角膜塑形镜健康宣教调查问卷

2026年角膜塑形镜健康宣教调查问卷个人基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您的年龄是？A.10岁及以下B.1118岁C.1930岁D.3150岁E.51岁及以上3.您的职业是？A.学生B.上班族C.自由职业者D.退休人员E.其他（请注明）__________4.您所在的地区是？A.一线城市B.二线城市C.三线城市D.县城E.农村近视相关信息1.您是否近视？A.是B.否2.如果您近视，您近视的度数大概是？A.100度及以下B.101300度C.301600度D.601度及以上3.您近视的时间有多久了？A.1年以内B.13年C.35年D.5年以上4.您近视的主要原因是什么？（可多选）A.遗传因素B.长时间近距离用眼C.用眼环境不佳D.缺乏户外活动E.其他（请注明）__________5.您目前矫正近视的方式是？（可多选）A.框架眼镜B.隐形眼镜C.角膜塑形镜D.近视手术E.未采取任何矫正措施角膜塑形镜认知情况1.您是否听说过角膜塑形镜？A.是B.否2.如果您听说过角膜塑形镜，您是通过什么途径了解到的？（可多选）A.眼科医生推荐B.朋友或家人介绍C.网络宣传D.广告E.其他（请注明）__________3.您认为角膜塑形镜的作用是什么？（可多选）A.矫正近视B.控制近视度数增长C.改善视力D.美观方便E.其他（请注明）__________4.您对角膜塑形镜的安全性有什么看法？A.非常安全B.比较安全C.一般D.不太安全E.非常不安全5.您认为佩戴角膜塑形镜可能会带来哪些风险？（可多选）A.感染B.角膜损伤C.视力下降D.过敏反应E.其他（请注明）__________角膜塑形镜使用意愿1.您是否有意愿佩戴角膜塑形镜？A.是B.否2.如果您有意愿佩戴角膜塑形镜，主要原因是什么？（可多选）A.矫正近视B.控制近视度数增长C.美观方便D.其他（请注明）__________3.如果您没有意愿佩戴角膜塑形镜，主要原因是什么？（可多选）A.担心安全问题B.价格太贵C.佩戴麻烦D.对效果持怀疑态度E.其他（请注明）__________4.您能接受的角膜塑形镜的价格范围是？A.3000元以下B.30015000元C.50018000元D.8001元及以上角膜塑形镜佩戴体验（针对已佩戴者）1.您佩戴角膜塑形镜多久了？A.3个月以内B.36个月C.612个月D.1年以上2.您佩戴角膜塑形镜的频率是？A.每天佩戴B.每周佩戴56天C.每周佩戴34天D.每周佩戴12天3.您佩戴角膜塑形镜后，视力改善情况如何？A.明显改善B.有所改善C.没有变化D.视力下降4.您在佩戴角膜塑形镜过程中是否出现过不适症状？A.是B.否5.如果出现过不适症状，主要是哪些？（可多选）A.眼睛干涩B.眼睛发红C.异物感D.疼痛E.其他（请注明）__________6.您对角膜塑形镜的清洁和护理工作是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意7.您是否按照医生的建议定期复查？A.是B.否8.如果没有定期复查，主要原因是什么？（可多选）A.工作/学习太忙B.觉得没有必要C.复查费用太高D.其他（请注明）__________角膜塑形镜健康宣教需求1.您是否希望获取更多关于角膜塑形镜的健康宣教知识？A.是B.否2.如果您希望获取更多知识，您希望通过哪些途径获取？（可多选）A.眼科医生讲解B.宣传手册C.网络视频D.线上讲座E.其他（请注明）__________3.您希望了解角膜塑形镜的哪些方面的知识？（可多选）A.佩戴方法B.清洁护理C.注意事项D.常见问题及解决方法E.与其他矫正方式的比较F.其他（请注明）__________4.您认为开展角膜塑形镜健康宣教活动是否有必要？A.非常有必要B.比较有必要C.一般D.不太有必要E.非常没必要5.如果开展健康宣教活动，您希望活动的形式是？（可多选）A.线下讲座B.线上直播C.现场演示D.互动问答E.其他（请注明）__________对医疗机构的期望1.您认为医疗机构在角膜塑形镜的推广和使用中应承担哪些责任？（可多选）A.提供专业的验配服务B.进行全面的健康宣教C.定期随访和复查D.处理佩戴过程中的问题E.其他（请注明）__________2.您对医疗机构提供的角膜塑形镜相关服务是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意3.如果不满意，主要原因是什么？（可多选）A.服务态度不好B.专业水平不够C.价格不合理D.流程繁琐E.其他（请注明）__________4.您希望医疗机构在角膜塑形镜服务方面做出哪些改进？（可多选）A.提高服务质量B.降低价格C.简化流程D.增加宣教内容E.其他（请注明）__________其他建议1.对于角膜塑形镜的推广和使用，您还有其他的建议或意见吗？请详细说明。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________