2026年结膜炎门诊健康宣教调查问卷

2026年结膜炎门诊健康宣教调查问卷基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18岁以下B.18-30岁C.31-50岁D.51岁及以上您的职业是？A.学生B.上班族C.退休人员D.自由职业者E.其他（请注明）______您居住的地区是？A.城市B.乡镇C.农村结膜炎认知情况知识了解问题选项您是否听说过结膜炎？A.是B.否您了解结膜炎的主要症状吗？（可多选）A.眼红B.眼痒C.分泌物增多D.畏光E.流泪F.视力下降G.其他（请注明）______您知道结膜炎有哪些类型吗？（可多选）A.细菌性结膜炎B.病毒性结膜炎C.过敏性结膜炎D.其他（请注明）______您认为结膜炎是如何传播的？（可多选）A.接触传播（如共用毛巾、眼药等）B.空气传播C.水传播D.蚊虫叮咬E.其他（请注明）______预防认知问题选项您是否知道预防结膜炎的方法？A.是B.否您认为预防结膜炎的有效措施有哪些？（可多选）A.勤洗手B.不共用毛巾、手帕等个人用品C.避免接触感染源D.加强锻炼，增强免疫力E.注意眼部卫生，不用手揉眼F.其他（请注明）______您是否知道佩戴隐形眼镜与结膜炎的关系？A.是，佩戴隐形眼镜会增加患结膜炎的风险B.是，正确佩戴和护理隐形眼镜可降低风险C.否既往病史与就医情况患病经历问题选项您是否患过结膜炎？A.是B.否如果您患过结膜炎，患病次数是？A.1次B.2-3次C.4次及以上您首次患结膜炎的年龄是？A.10岁以下B.11-20岁C.21-30岁D.31-40岁E.41岁及以上您患结膜炎的类型是？（可多选）A.细菌性结膜炎B.病毒性结膜炎C.过敏性结膜炎D.其他（请注明）______就医情况问题选项您患结膜炎时，是否去医院就诊？A.是B.否如果去医院就诊，您选择的医院类型是？（可多选）A.三级甲等医院B.二级医院C.社区卫生服务中心D.专科医院E.其他（请注明）______您就诊时，医生主要通过哪些方式进行诊断？（可多选）A.症状询问B.眼部检查C.实验室检查（如分泌物涂片、培养等）D.其他（请注明）______您对医生的诊断和治疗是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意治疗与用药情况治疗方式问题选项您患结膜炎时，接受的治疗方式有哪些？（可多选）A.药物治疗（眼药水、眼药膏等）B.物理治疗（如冷敷、热敷等）C.手术治疗D.其他（请注明）______如果进行药物治疗，您使用的药物类型有哪些？（可多选）A.抗生素类眼药水/膏B.抗病毒类眼药水/膏C.抗过敏类眼药水/膏D.其他（请注明）______用药依从性问题选项您是否按照医生的嘱咐按时用药？A.是B.否如果未按时用药，原因是什么？（可多选）A.忘记B.症状缓解后自行停药C.药物副作用大D.其他（请注明）______您在用药过程中，是否出现过不良反应？A.是B.否如果出现不良反应，您是如何处理的？（可多选）A.继续用药，观察症状变化B.停药并咨询医生C.自行更换药物D.其他（请注明）______日常生活习惯与护眼情况卫生习惯问题选项您平时洗手的频率是？A.饭前便后必洗B.一天多次洗手C.一天2-3次D.一天1次或更少您是否有经常揉眼睛的习惯？A.是B.否您是否会与他人共用毛巾、手帕等个人用品？A.是B.否用眼习惯问题选项您每天使用电子设备（如手机、电脑等）的时间大约是？A.1-2小时B.3-5小时C.6-8小时D.8小时以上您在使用电子设备时，是否会注意休息？A.是，每隔一段时间休息一下B.否您是否有佩戴太阳镜的习惯？A.是B.否环境因素问题选项您生活的环境空气质量如何？A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差您是否经常处于粉尘、烟雾等污染环境中？A.是B.否健康教育需求知识获取途径问题选项您获取结膜炎相关知识的途径有哪些？（可多选）A.医生讲解B.网络（如网站、社交媒体等）C.书籍、杂志D.电视、广播E.朋友、家人分享F.其他（请注明）______您希望通过哪些途径获取更多的结膜炎健康宣教知识？（可多选）A.医院举办的讲座B.社区宣传活动C.网络平台（如在线课程、科普文章等）D.宣传手册E.手机应用程序F.其他（请注明）______教育内容需求问题选项您希望了解哪些方面的结膜炎健康知识？（可多选）A.病因和发病机制B.症状和诊断C.治疗方法D.预防措施E.日常护理F.饮食注意事项G.其他（请注明）______您对我们提供的结膜炎健康宣教服务有什么建议？请详细说明：______心理状况焦虑情况问题选项您在患结膜炎期间，是否感到焦虑或担忧？A.是B.否如果感到焦虑或担忧，主要原因是什么？（可多选）A.担心病情加重B.担心影响视力C.担心传染给他人D.其他（请注明）______应对方式问题选项您在患结膜炎时，是如何应对心理压力的？（可多选）A.与家人、朋友交流B.寻求医生的心理支持C.通过运动、听音乐等方式缓解D.其他（请注明）______对门诊服务的评价服务满意度问题选项您对门诊的环境和设施是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对门诊医护人员的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您对门诊的就诊流程是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D