脑卒中急救流程与处理

脑卒中急救流程与处理演讲人：日期:目录/CONTENTS2院前急救措施3院内急诊处理流程4诊断与评估阶段5紧急治疗干预6预后与康复管理1快速识别与初步判断快速识别与初步判断PART01FAST原则应用面部（Face）不对称观察患者面部是否出现一侧下垂或表情僵硬，要求患者微笑时可见明显不对称，提示面神经受累。时间（Time）紧迫性一旦上述任一症状出现，需立即记录发病时间并呼叫急救，因溶栓或取栓治疗对时间窗要求极高（缺血性卒中黄金时间窗为4.5小时内）。手臂（Arm）无力让患者双臂平举，若一侧手臂无法维持水平位置或自然下垂，提示运动功能障碍，可能为对侧大脑半球缺血或出血。言语（Speech）障碍患者出现吐字不清、表达困难或理解力下降，可能因语言中枢（如布罗卡区或韦尼克区）受损所致。发病时间窗确认详细询问病史通过患者本人、家属或目击者确认症状首次出现的时间，精确到分钟，以判断是否符合静脉溶栓（如阿替普酶）或血管内治疗指征。影像学辅助判断通过弥散加权成像（DWI）与灌注加权成像（PWI）不匹配区域，评估可挽救的缺血半暗带范围，指导超时间窗患者的个体化治疗。末次正常时间记录若患者睡眠中发病，需以“末次被观察到正常状态的时间”作为发病起点，避免低估病情进展。排除其他急症如脑炎或脑膜炎，可能伴有发热、颈强直等体征，需腰椎穿刺及脑脊液分析进一步明确。中枢神经系统感染如一氧化碳中毒、肝性脑病等，需通过毒物筛查、血氨检测及肝功能检查排除。中毒或代谢性脑病患者可能出现发作后肢体瘫痪（Todd麻痹），需结合癫痫病史、抽搐表现及脑电图检查鉴别。癫痫发作后状态快速检测血糖水平，严重低血糖（<2.8mmol/L）可模仿卒中症状，需静脉补充葡萄糖后重新评估。低血糖或高血糖院前急救措施PART02快速识别症状发现患者出现突发性面部歪斜、肢体无力、言语不清或意识障碍等典型脑卒中症状时，需立即拨打急救电话（如120），并清晰描述患者症状、发病时间及基础病史，以便急救人员提前准备针对性措施。立即拨打急救电话强调时间紧迫性明确告知调度员“疑似脑卒中”，因缺血性脑卒中黄金救治时间窗为4.5小时内，每延迟1分钟可能导致190万个脑细胞死亡，需争取尽快溶栓或取栓治疗。保持通讯畅通确保电话通畅，避免占线，急救人员可能需远程指导初步处理措施，如禁止喂食或随意移动患者。稳定侧卧位出血性脑卒中患者需绝对保持头部平稳，减少搬动，以免加重颅内出血；缺血性脑卒中患者可平卧，但需垫高头部15°~30°以降低颅内压。避免头部晃动解除束缚物松开患者衣领、腰带等紧身衣物，减少血液循环障碍，同时避免颈部过度弯曲压迫血管。若患者意识不清或呕吐，应将其调整为侧卧位（如“复苏体位”），头部稍后仰以保持气道通畅，防止呕吐物误吸导致窒息或肺部感染。患者体位管理生命体征监测持续观察意识状态记录患者是否清醒、嗜睡或昏迷，使用Glasgow昏迷评分（GCS）量化评估，每10~15分钟复查一次，恶化时需立即反馈给急救人员。监测呼吸与脉搏检查呼吸频率、节律及血氧饱和度（如有条件），若出现呼吸骤停需立即实施心肺复苏（CPR）；触摸颈动脉或桡动脉评估脉搏强弱及节律，警惕心律失常。血压与血糖管理避免盲目降压，缺血性脑卒中患者血压过高（如＞220/120mmHg）时才需谨慎控制；快速检测血糖，低血糖（＜3.9mmol/L）需口服糖水纠正，高血糖（＞11.1mmol/L）可能加重脑损伤。院内急诊处理流程PART03急诊预检护士需通过“FAST”（面部下垂、手臂无力、言语障碍、迅速呼救）或“BEFAST”（增加平衡和视力障碍评估）量表快速识别疑似卒中患者，并立即启动绿色通道，优先安排CT/MRI检查。卒中绿色通道启动快速识别与分诊明确发病时间，缺血性卒中患者需在4.5小时内完成静脉溶栓（阿替普酶）评估，大血管闭塞患者需在6-24小时内评估血管内取栓适应症，全程记录“Door-to-Needle”时间（目标≤60分钟）。时间窗管理通过CT平扫排除出血后，结合CT灌注或弥散加权MRI明确缺血半暗带，为再灌注治疗提供精准依据。多模式影像评估03多学科团队协作02重症监护支持卒中单元或ICU团队负责术后管理，包括控制颅内压、维持脑灌注压、预防肺炎等并发症，必要时行去骨瓣减压术。康复科早期介入发病后24-48小时内启动床边康复评估，包括吞咽功能筛查（如VFSS）和肢体功能分级（Brunnstrom分期），预防关节挛缩和深静脉血栓。01神经内科与介入科联动神经内科负责溶栓决策，介入科团队需24小时待命，对符合取栓标准的患者实施机械取栓术，术中需监测血压、血糖及神经功能变化。家属沟通与知情同意病情透明化沟通使用“SPIKES”沟通模式（设定-感知-邀请-知识-共情-总结），向家属解释卒中类型、预后及治疗风险（如溶栓后出血转化率6-8%），避免使用绝对化表述。治疗决策参与预后与费用告知明确告知时间敏感性（如每延迟1分钟溶栓，大脑损失190万个神经元），需家属签署溶栓/取栓同意书，对拒绝治疗者需记录原因并备案。提供NIHSS评分和mRS评分预判功能结局，同步说明医保报销政策及自费项目（如取栓支架费用），减少后续纠纷风险。123诊断与评估阶段PART04CT平扫快速鉴别卒中类型CT是急诊首选的影像学检查，可迅速区分缺血性卒中与出血性卒中。缺血性卒中早期可能表现为脑组织低密度影，而出血性卒中则显示高密度血肿，为后续治疗决策提供关键依据。多模态MRI精准评估脑损伤MRI（尤其DWI序列）对早期缺血性卒中敏感性极高，可检测发病6小时内的缺血病灶。灌注加权成像（PWI）能评估脑血流灌注异常范围，指导血管内治疗适应症的选择。血管成像技术（CTA/MRA）通过CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）明确责任血管（如颈内动脉狭窄、大脑中动脉闭塞），为溶栓或取栓治疗提供解剖学定位支持。急诊影像学检查（CT/MRI）紧急检测PT/APTT、INR及血小板计数，排除凝血功能障碍（如华法林过量导致的出血倾向），确保静脉溶栓（rt-PA）的安全性。凝血功能与血小板计数低血糖或高血糖可能模拟卒中症状，需立即纠正。电解质紊乱（如低钠血症）可能影响脑水肿管理，需针对性处理。血糖与电解质筛查肌钙蛋白升高提示合并心肌梗死风险；肾功能评估（血肌酐/eGFR）对造影剂使用（如血管内治疗）的决策至关重要。心肌标志物与肾功能实验室快速检测NIHSS评分实施标准化神经功能缺损评估NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）通过11项指标（如意识水平、眼球运动、面瘫、肢体肌力等）量化卒中严重程度，评分≥6分提示中重度卒中，需优先考虑血管内治疗。030201动态监测病情变化每2小时重复NIHSS评分可早期发现神经功能恶化（如出血转化或脑水肿进展），及时调整治疗方案（如降压或手术干预）。预后预测与治疗分层NIHSS评分>16分预示不良预后（如高死亡风险），而低评分（<4分）患者可能不适合静脉溶栓，需个体化权衡获益与风险。紧急治疗干预PART05静脉溶栓适应症判定时间窗限制静脉溶栓需在发病后4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）完成评估，超窗患者可能因再灌注损伤导致脑出血风险显著增加。需严格核对患者最后正常时间（LKN）及影像学排除禁忌证。影像学评估通过CT或MRI排除颅内出血及大面积梗死（如ASPECTS评分＜6分），同时确认是否存在可挽救的缺血半暗带（如灌注成像不匹配区域）。禁忌证筛查包括近期手术史、活动性出血、抗凝药物使用（INR＞1.7或直接口服抗凝药）、血小板计数＜100×10⁹/L等，需结合患者个体化风险权衡获益。血管内取栓术前准备需完成CTA/MRA明确大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），并联合CTP/DWI评估核心梗死体积与半暗带比例，符合DAWN或DEFUSE-3标准者优先取栓。多模态影像评估启动卒中绿色通道，介入团队需在30分钟内到岗，备齐取栓支架（如Solitaire）、抽吸导管及肝素化生理盐水，同时监测患者血压、血糖及氧饱和度。团队协作与器械准备根据患者意识状态选择局部麻醉或全身麻醉，全麻需注意避免血压剧烈波动影响脑灌注，术中维持MAP≥70mmHg。麻醉方式选择出血性卒中降压方案分层降压目标病因针对性处理药物选择与监测对于自发性脑出血（ICH），收缩压＞220mmHg者需立即静脉降压（1小时内降至140-160mmHg）；收缩压150-220mmHg且无禁忌证者，目标为＜140mmHg，但避免过快降压导致脑缺血。首选尼卡地平或拉贝洛尔持续静脉泵入，避免使用硝普钠（可能升高颅内压）。每15分钟监测血压，同时行持续脑电图或ICP监测识别继发损伤。若为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH），需在降压同时尽早行DSA明确责任动脉瘤，并联合钙通道阻滞剂（如尼莫地平）预防脑血管痉挛。预后与康复管理PART062014急性期并发症预防04010203深静脉血栓（DVT）预防缺血性脑卒中患者因活动受限易形成下肢深静脉血栓，需早期使用抗凝药物（如低分子肝素）或机械加压装置（如弹力袜），同时鼓励被动肢体活动以促进血液循环。吸入性肺炎管理吞咽功能障碍患者需进行床旁吞咽评估，必要时采用鼻饲管或胃造瘘喂养，保持床头抬高30°以减少反流风险，并加强口腔护理以降低细菌定植。压疮防护措施对长期卧床患者每2小时翻身一次，使用气垫床或减压敷料，保持皮肤清洁干燥，定期检查骨突部位（如骶尾、足跟）的皮肤完整性。癫痫发作监控出血性脑卒中患者需密切观察有无癫痫发作，必要时预防性使用抗癫痫药物（如丙戊酸钠），并备好急救药物以应对突发症状。早期康复介入时机生命体征稳定后立即开展被动关节活动度训练、体位摆放及呼吸训练，预防关节挛缩和肌肉萎缩，尤其关注肩关节半脱位风险。24-48小时内启动床边康复采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）或改良Rankin量表（mRS）动态评估功能缺损程度，为个性化康复方案提供依据。针对卒中后抑郁（PSD）或焦虑，早期引入心理咨询及药物治疗（如SSRIs），改善患者治疗依从性及康复效果。神经功能评估标准化由神经科医师、康复治疗师、言语治疗师及营养师共同制定计划，整合运动疗法、作业疗法及认知训练，促进神经可塑性。多学科团队协作01020403心理干预同步进行二级预防策略制定非心源性缺血性卒中推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗（短期3周后转为单抗），心源性栓塞患者需长期口服华法林或新型口服抗凝药（NOACs）。01040302抗