2026年慢病管理实施计划

2026年慢病管理实施计划一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家关于实施健康中国战略的决策部署，有效应对日益严峻的慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）挑战，构建科学、高效、协同、可持续的慢病管理体系，全面提升本区域居民健康水平，降低慢病导致的疾病负担，特制定本实施计划。1.2编制依据本计划依据《“健康中国2030”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划（2023-2030年）》、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》以及本地区卫生健康事业发展规划等相关法律法规和政策文件制定。1.3适用范围本计划适用于本区域内各级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、各级各类医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、基层医疗卫生机构、相关社会组织和企事业单位。计划主要针对高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等重点慢病。1.4工作原则坚持预防为主、防治结合。关口前移，普及健康生活方式，强化早期筛查和早期干预，推动疾病治疗向健康管理转变。坚持政府主导、部门协作。强化政府责任，完善多部门联动机制，动员社会力量参与，形成慢病防控合力。坚持分类指导、精准施策。针对不同人群、不同地区、不同病种特点，实施差异化的健康管理和干预措施。坚持基层为重点、中西医并重。夯实基层医疗卫生服务网底，发挥家庭医生团队核心作用，融合中西医技术优势。坚持科技引领、创新驱动。积极应用信息技术、智能设备等现代科技手段，提升慢病管理的智能化、精细化水平。二、现状分析与目标设定2.1现状分析当前，本区域慢病防控形势依然严峻。居民不健康生活方式普遍存在，高血压、糖尿病等主要慢病患病率呈上升趋势且年轻化态势明显。基层慢病管理服务能力有待加强，患者规范管理率、控制率仍有提升空间。不同地区、不同机构间管理质量不均衡，信息化建设碎片化，数据共享与业务协同不足。社会力量参与度不高，医防融合、中西医协同的深度和广度有待拓展。2.2总体目标到2026年底，基本建成覆盖全人群、全生命周期的慢病综合防控体系，居民慢病防治素养显著提升，重点慢病过早死亡率持续下降，慢病管理服务质量与效率明显改善。2.3具体指标居民健康素养水平：本区域居民健康素养水平在2025年基础上提高5个百分点。危险因素控制：15岁以上人群吸烟率下降至20%以下；人均每日食盐摄入量降低至5克以下。早期筛查：35岁以上人群高血压、2型糖尿病知晓率分别达到65%和55%以上。规范管理：高血压、2型糖尿病患者规范管理率均达到75%以上。控制效果：高血压、2型糖尿病患者血压、血糖控制率分别达到55%和35%以上。服务能力：所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院均能提供标准化慢病管理服务，家庭医生团队慢病管理核心能力培训覆盖率达100%。信息化水平：区域慢病管理信息平台覆盖所有公立医疗卫生机构，重点慢病患者电子健康档案建档率达95%以上。三、主要任务与实施内容3.1深化健康教育与健康促进3.1.1普及健康知识利用传统媒体、新媒体、社区宣传栏等多种渠道，广泛开展“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等健康知识宣传。开发针对不同人群（儿童青少年、职业人群、老年人）的慢病防控健康教育材料。3.1.2建设支持性环境持续推进健康社区、健康单位、健康学校、健康餐厅等健康细胞建设。推动公共场所控烟，完善健身步道、健康主题公园等公共体育设施。鼓励食品企业生产低盐、低脂、低糖食品并明确标识。3.1.3开展健康生活方式干预在机关、企事业单位推广工间操制度。在社区组织开展健步走、太极拳、八段锦等群体性健身活动。依托基层医疗卫生机构，开设戒烟门诊、体重管理门诊等特色服务。3.2强化早期筛查与风险评估3.2.1落实机会性筛查各级各类医疗机构全面落实35岁以上患者首诊测血压制度。将血糖、血脂检测纳入常规体检项目。推广使用心血管疾病、癌症等风险评估工具。3.2.2开展人群筛查项目继续实施国家基本公共卫生服务项目中老年人健康管理、慢性病患者健康管理。针对高危人群，组织开展心脑血管疾病、重点癌症（如肺癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌）的早期筛查项目。3.2.3建立健康风险评估机制为居民建立动态更新的电子健康档案，整合体检、诊疗、生活方式等信息，开展个性化健康风险评估，并给出针对性的健康指导建议。3.3提升规范诊疗与管理能力3.3.1完善分级诊疗服务网络明确各级医疗机构在慢病诊疗管理中的功能定位。强化医联体、医共体内技术支持和双向转诊机制。畅通上级医院与基层机构之间的绿色转诊通道，确保急危重症患者得到及时救治，稳定期患者下沉基层管理。3.3.2做实家庭医生签约服务扩大慢病患者特别是高血压、糖尿病患者的签约服务覆盖面。丰富签约服务包内涵，将用药指导、定期随访、健康监测、预约转诊、长处方服务等作为核心内容。建立以服务质量、健康效果和居民满意度为核心的考核激励机制。3.3.3推广临床路径和诊疗规范在各级医疗机构内推广实施主要慢病的临床路径和诊疗指南。加强合理用药管理，特别是抗菌药物、激素、辅助用药的监管。鼓励使用疗效确切、价格合理的基本药物。3.3.4加强中西医协同在慢病管理中融入中医药养生保健、治未病理念和技术。支持基层医疗卫生机构提供中医药健康管理服务，推广针灸、推拿、中药熏洗等非药物疗法在慢病康复中的应用。3.4推进管理信息化与智能化3.4.1建设区域慢病管理信息平台整合现有公共卫生、电子病历、健康档案等系统，构建统一权威、互联互通的区域慢病管理信息平台。实现患者信息一次采集、多方共享、业务协同。3.4.2推广智慧健康管理工具鼓励居民使用可穿戴设备、智能血压计、血糖仪等开展自我健康监测，数据可同步至家庭医生工作平台。开发基于移动互联网的慢病管理应用程序，提供在线咨询、健康教育、服药提醒、预约挂号等服务。3.4.3利用大数据进行分析决策基于信息平台积累的数据，开展区域慢病流行趋势分析、疾病负担评估、管理效果评价，为政策制定、资源配置和精准干预提供数据支撑。3.5创新服务模式与多方协作3.5.1探索“互联网+慢病管理”服务开展互联网复诊、在线处方、药品配送等服务。建立远程会诊、远程监测中心，使上级医院专家资源能够有效下沉基层。3.5.2发展社区慢病自我管理小组在专业机构指导下，在社区广泛建立由患者及其家属组成的慢病自我管理小组，开展同伴教育、经验分享、心理支持等活动，提升患者自我管理能力。3.5.3引导社会力量参与鼓励商业保险机构开发与慢病管理相关的健康保险产品。支持社会办医疗机构提供差异化、特色化的慢病管理服务。引导医药企业、健康管理公司等市场主体参与健康管理服务供给。四、重点工程与项目4.1基层慢病管理能力提升工程对全区所有基层医疗卫生机构的医务人员开展慢病防治知识、技能轮训。为每个家庭医生团队配备便携式随访包（含血压计、血糖仪、体重秤等）。开展“优质服务基层行”慢病管理专项活动。4.2智慧血压/血糖管理项目为纳入规范管理的高血压、糖尿病患者配备具备数据上传功能的智能血压计或血糖仪。家庭医生可通过管理平台实时查看患者自测数据，实现异常值预警和及时干预。4.3心脑血管疾病一体化防治项目建立覆盖筛查、风险评估、规范治疗、康复管理、长期随访的全链条服务模式。在区域医疗中心建设胸痛中心、卒中中心，并向下联动基层医疗机构，构建快速救治网络。4.4癌症筛查与早诊早治推广项目扩大重点癌症筛查覆盖面，优化筛查流程。建立疑似病例转诊绿色通道，加强筛查后阳性病例的追踪、诊断和治疗管理，提高早诊率和治疗率。五、保障措施5.1组织保障成立由区政府分管领导牵头，卫生健康、财政、医保、教育、体育、宣传等多部门参与的慢病防控工作领导小组，办公室设在区卫生健康委，负责统筹协调、督导评估。各级医疗卫生机构成立相应工作小组，明确责任人。5.2政策与制度保障完善将慢病防控纳入政府绩效考核的机制。协调医保部门，探索将符合条件的慢病互联网复诊服务、健康管理服务纳入医保支付范围。落实基本公共卫生服务经费、基本药物制度补助等财政投入。5.3经费保障区财政根据工作需要，安排专项经费用于本计划的实施，重点支持信息化建设、能力培训、筛查项目、创新试点等。确保资金及时足额到位，加强资金监管，提高使用效益。5.4人才保障加强全科医生、公共卫生医师、健康管理师等人才培养和引进。完善薪酬分配和职称晋升政策，向基层和慢病管理一线人员倾斜。建立上级医院专家定期下基层指导的工作机制。5.5宣传与舆论保障加强正面宣传，广泛宣传慢病可防可控的理念，报道工作进展和成效，推广典型经验和感人故事。及时回应社会关切，营造全社会关心、支持、参与慢病防控的良好氛围。六、监测评估与督导考核6.1监测评估体系建立涵盖过程指标、结果指标和影响指标的慢病管理监测评估体系。依托区域信息平台，实现数据的自动采集、动态分析和可视化展示。每年开展一次全面评估。6.2