P-文献阅读-心力衰竭首选呋塞米还是托拉塞米

文献阅读■心力衰竭首选昧塞米还是托拉塞米

目录

文献阅读-心力衰竭首选吠塞米还是托拉塞米........................................1

大量试验证据支持............................................................2

雌1：................................................................................................................2

i幡2:................................................................................................................3

i幡3:................................................................................................................3

出色的约代动力学............................................................3

才拒干维化作用................................................................5

展望未来.....................................................................5

参考文献：...................................................................5

利尿剂消除水钠潴留，可有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰

当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础，神利尿剂是首选利尿药物。托拉塞米和味

塞米都是伴利尿剂，属于高效利尿药物，用于需要迅速利尿的充血性心力衰竭患者。

在临床上，味塞米的使用更为广泛。而哈佛医学院Breu副教授认为，在为心力衰蝎患

者选择新的拌利尿剂治疗时，强烈建议使用托拉塞米，而不是味塞米。至少有三个原因可以

考虑将托拉塞米视为心力衰竭的一线治疗方法。

表1慢性HFrEF常用口服利尿剂及其剂量

药物起始剂量每日最大剂量每日常用剂量

祎利尿剂

。夫塞米20~40mg,120〜160mg20〜80mg

1次/d

布美他尼0.5〜1mg,6〜8mg1〜4mg

1次/d

托拉塞米10〜20mg»200mg10〜40mg

1次/d

嚏嗪类利尿剂

氢氯嚏嗪12.5〜25mg,100mg25〜50mg

1〜2次/d

美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5〜10mg

呼1达帕胶2.5mg,1次/d5mg2.5〜5mg

保钾利尿剂

阿米洛利2.5mg75mgb,20mg5〜10mg7

1次/d10〜20mgb

氨苯蝶嚏25mga/50mgb,200mg100mga/200mgb

1次/d

血管加压素V?受体拮抗剂

托伐普坦7.5〜15mg,30mg15mg

1次/d

注：a：与ACEI或ARB联用时剂量；b：不与ACEI或ARB联用

时剂量；HFrEF：射血分数降低的心衰；ACEI：血管紧张素转化

酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂

大量试验证据支持

目前的证据显示，对于心衰患者的利尿治疗，托拉塞米优于吠塞米。托拉塞米相比于味

塞米和其他心衰患者治疗药物，能够更好地改善NYHA分级，减少心衰住院，甚至可能降低

患者死亡率。

试验1：

2001年发表的一项研究纳入234名心衰患者，随机接受托拉塞米或味塞米治疗1个

月，评估患者因心衰或其他心血管原因住院的情况。

研究发现，与味塞米组相比，托拉塞米组因心力衰竭(17%vs32%;P<0.01)或其

他心血管原因(44%vs59%;p=0.03)住院的比例更低。相比于映塞米组，托拉塞米组因

心衰(23vs61;p<0.01)和心血管原因(78vs130;p=0.02)住院的总次数也更少。

试验2:

一项开放标签的试验纳入237名NYHAII-IV级心衰患者，随机接受托拉塞米或映塞米

治疗。相比于味塞米组,托拉塞米组患者NYHA分级改善式级的比例更高(40%;p=0.00

1vs31%;p=0.3)。相比于托拉塞米治疗，味塞米治疗的患者在9个月时日常生活限制

更明显(p<0.001)。

试验3:

一项独立的、开放标签的、非随机、上市后监视试验也发现，对于NYHAHI级和IV级

心力衰竭患者，托拉塞米的益处优于味塞米或其他药物。相比于味塞米或其他药物治疗的患

者，使用托拉塞米治疗的患者总死亡率更低(2.2%vs4.5%;p<0.05)，心脏死亡率也更

低(1.4%vs3.5%;p<0.05),NYHA分级改善N1级的比例更高(46%vs37%;p<

0.01)，血钾水平低于3.5mEq/L或高于5.0mEq/L的可能性较小(13%vs18%;P=

0.01)。

此外，荟萃分析表明，托拉塞米改善NYHA分级的作用比味塞米更优。一些荟萃分析还

发现了死亡率或再住院方面的获益。

出色的药代动力学

吠塞米是传统的利尿剂，起效快，但长期或大量使用，可减少有效循环血量并导致低血

钾、心、律失常等副反应的发生，需要及时处理。托拉塞米是一种新型利尿剂，对心脏前、后

负荷均有减轻作用；经肝脏代谢，对肾功能几乎不产生影响；此外，还具有利尿作用时间

长，电解质紊乱发生率低及不易产生利尿剂抵抗等优点。

与口夫塞米相比，托拉塞米具有更好的药代动力学。

Breu介绍，托拉塞米和布美他尼吸收更加可靠，部分原因是它们不受食物的影响，生物

利用度高，受肠道淤血影响小；而吠塞米则受食物的影响，改变其生物利用度，肠道淤血时

吸收差，这对于随餐服用利尿剂的患者而言，这可能会带来问题。

托拉塞米的肾脏清除率较低是有益的，因为心衰患者的肾功能可能受到影响。此外，托

塞米的半衰期为3-4小时，作用时间为12小时，均比味塞米或布美他尼长。

托拉塞米已在体外和大鼠模型中显示出能阻断醛固酮受体的作用，而其他伴利尿剂尚无

此作用。一项针对慢性心衰患者的随机试验发现，与味塞米相比，托拉塞米使肾素和醛固酮

的水平增加更多，这支持了醛固酮受体阻滞的假说。

托拉塞米味富米

生物利用度％80~10010~100

是否受食物影响否是

消除途径80%肝脏88%肾脏

口服吸收80%60%

静脉注射起效时间2-5min5-7min

静脉注射达峰时间15~20mln30~45mln

标准的半食期/h3~41.5-2

肾功能不全患者的半衰期/h4~52.8

肝功能不全患者的半衰期/h82.5

心力衰竭聿者的半食期/h62.7

利尿强度味塞米的2~4倍朝

利尿剂抵抗极少或轻微多见

对醛固酮影响抑制酸固第分泌、拮抗受体活性无

排钾作用较味塞米轻微排钾明显

对血钾影响

襁引钾易出现低血钾

对穗、脂代谢影响无影响有影响

对尿酸排泄影响无影响竞争性抑制排泄

月再性无有

抗纤维化作用

托拉塞米可能不仅仅是利尿剂。在心力衰竭中，心肌