ICU患者休克监护技术要点

ICU患者休克监护技术要点

一、概念

休克是由于失血、失液、创伤、感染、心衰、过敏及药

物中毒等所引起的有效血液循环量减少，继而导致全身组织

和脏器血流灌注不足，或原发性细胞器中毒以致不能摄取氧,

使组织缺血、缺氧、微循环淤滞、代谢紊乱和脏器功能障碍

的急性循环功能不合综合征，是临床各种严重疾病常见的并

发症。

二、分类

根据病因及血流动力学改变，将休克分为四类：

1.低血容量性休克系有失血、呕吐、腹泻、利尿、烧伤

或腹水形成等引起血容量减少，前负荷降低和心搏量减少所

致。由于外周血管收缩和低灌注，末梢皮肤湿冷，故又称为

冷休克。

2.心源性休克系心脏泵血功能衰竭引起心排血量急剧

下降所致。最常见的原因为急性心肌梗死，发生率5%〜10吼

急性心脏压塞、急性肺心病、急性心肌炎、严重心律失常、

心瓣膜阻塞等。此时心肌收缩功能减退，排血受阻或心室充

盈不足，导致心排血量下降，静脉压升高，周围血管收缩或

不收缩。

3.分布性休克为容量血管明显扩张而使循环容量相对

不足所致。包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。

(1)感染性休克：主要由动脉血管张力反应性降低所

致。约2/3病例由苴兰阴性菌感染引起，约1/3革兰阴性菌

菌血症患者可发生感染性休克。院内感染是危重患者感染性

休克的重要原因之一，为15%〜25%。

(2)神经源性休克：常因剧烈疼痛刺激、颈部或上胸

部损伤引起下行交感神经损害而导致血管运动张力降低或

丧失、静脉血管扩张、有效循环量和静脉回流减少、心排血

量下降所致。早期因静脉扩张而常表现为手足温暖，故又称

暖休克。晚期因皮肤血管发生强烈收缩，皮温降低。

(3)过敏性休克：敏感者接触某种抗原物质后，抗原

与肥大细胞表面特异性IgE抗体作用，刺激细胞释放组胺、

血清素、激肽和细胞因子，引起静脉血管扩张和毛细血管通

透性增加，导致血容量减少、血液浓缩和心排血量急剧减少。

过敏性休克可在接触抗原数分钟内发生，常同时伴有喉或支

气管痉挛、呼吸窘迫和尊麻疹等。喉头水肿是引起呼吸道阻

塞的主要原因。

4.梗阻性休克由循环血流梗阻引起心排血量急剧减少

所致。常见原因：

(1)急性心脏压塞：创伤或心脏破裂及炎症反应使液

体或血液填充心包腔，引起心包腔内压力升高，心室舒张受

限和充盈受阻。

(2)急性肺栓塞：大块肺动脉栓塞时，右心室射血受

阻。弥散性小栓子栓塞引起介质释放，肺血管强烈收缩，使

右心室压力急剧升高，室间隔凸向左心室腔，限制左心室充

盈。

(3)胸内压升高：胸内压升高减少静脉回心血量，是

张力性气胸患者发生休克的主要机制。间歇正压通气或呼气

末正压通气时，胸内压升高也会影响到心排血量。

三、临床表现

休克常见的临床表现为低血压、心动过速、呼吸增快、

少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末端皮肤出现网状青斑、

胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管再充盈时间＞2s等。

四、应急处理

1.低血容量性休克是最常见的一种休克。

(1)首先要给予心电监护和脉搏血氧计数监测，同时

给予面罩高流量吸氧，以提高患者的血氧浓度。

(2)对患者的意识状态作简要的评估后，立即选择比

较粗直的静脉进行穿刺补液治疗。先给温生理盐水1000ml

快速输注，注意保暖。同时采集血样做各种基础检查(如动

脉血气分析、血生化、各种血细胞的测定、血型、血交叉试

验及出凝血时间的测定)。

(3)通常低血容量性休克的液体复苏治疗按3：1的比

例进行。即每丢失：00ml液体补充300ml的晶体液体。晶体

液有5%葡萄糖盐水、生理盐水和平衡液体等。

(4)补液量和速度应根据休克的病因、休克的程度和

监测的有关参数决定。老年人和心脏病患者输液速度适当减

慢，一般在头30〜60min内快速输液500〜1000ml,12h内

输2000ml左右，24h内2500〜3500ml,休克明显好转应补

高糖溶液，根据血耳解质的测定，注意补钾。

(5)血容量补足的依据

①唇色红，皮肤温暖；

②收缩压＞90mmHg,脉压差脉搏有力，脉率

＜100/min；

③尿量＞30ml/h；

④CVP升至1.2kPa(12cmH2O)。另外，在液体复苏的过

程中，应插胃管和气囊导尿管，评估患者有无其他组织损伤,

同时要持续监测患者生命体征、尿量、体温等，必要时进行

腹腔灌洗(DPL)了解内出血情况，一旦DPL阳性要做好外

科手术准备工作。

2.感染性休克治疗的关键是在提高患者的血氧含量的

同时，要对患者的感染进行广谱抗生素治疗。

(1)除快速输注液体、高流量面罩给氧外，要插气囊

尿管做尿培养，各种血细胞测定，血生化检查等。

(2)在病原菌未明时，经验性选择能杀灭革兰阳性菌

和革兰阴性菌的广谱抗生素。在感染器官和病原菌确定后,

再根据医嘱更改抗生素。老年患者使用氨基糖昔类药物易增

加肾毒性，有时抗生素的副作用与休克症状不易鉴别，均应

引起注意。

(3)因为感染性休克也是处于低血容量状态，故需放

置肺动脉导管，以便了解血流动力学情况，只要保证肺毛细

血管楔压在1.6kPa(12mmHg)之内就可避免补液过量。

(4)当单纯液体复苏不能改善心血管状态时，可给予

药物治疗，以改善血管紧张度提高血压。

3.心源性休克治疗的关键是用药物或机械装置来降低

心脏负荷。

(1)通过机械通气增加氧的供给，对于疼痛和烦躁不

安的患者在血压和血氧饱和度允许的情况下，可给予阿片类

镇痛药。

(2)要密切观察患者意识状态、血压、心率、心律、

血氧分压、呼吸音及尿量。测量CVP和PAWP(维持在16〜

18mmHg之间，使心排血量和心肌收缩力达到理想状态)来指

导补液，防止液体输入过多引起患者肺水肿。

(3)当快速输入2000ml液体后,收缩压仍V70mmHg时,

选用下面3种药对改善患者的心排血量有较好的作用。

①8受体阻滞药：可降低心率和增加心脏的充盈时间。

②血管舒张药：如硝普钠为均衡血管扩张药，有起效快、

作用时间短、输注剂量容易控制的特点。三硝酸甘油酯可降

低心脏的前、后负荷以及血管的阻力，但如果收缩压＜

90mmHg要谨慎使用。

③增加心肌收缩力的药物：如氨力农等，可通过增加左

心室的收缩力来增加心脏的排血量（这类患者最终只有通过

冠状动脉旁路移植术彻底改善症状）。以上措施仅仅是为患

者的手术创造了条件。

4.过敏性休克治疗的关键是迅速建立人工气道，保持呼

吸道通畅。

（1）首先将患者头后仰，下颌上提，如出现喉头水肿

伴喘鸣时，应行气管插管术，必要时行气管切开术。有自主

呼吸者立即给予氧气吸入，无自主呼吸者，需行机械通气来

辅助呼吸。

（2）迅速清除过敏源，减少进一步吸收。

（3）对发生喉头水肿或支气管痉挛者，静注1：10000

肾上腺素3〜5ml,也可经气管插管内给药。病情较轻者，皮

下注射或肌内注射1：1000肾上腺素0.30.5mlo如症状持续

存在，可间隔5〜lOmin重复给药。也可将肾上腺素2〜4mg

加入1000ml生理盐水中，以2〜4ug/min的速度静