消化系统疾病患者的护理全套课件

消化系统疾病患者的护理消化系统由消化道和消化腺组成。消化道包括口腔、咽、食道、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管）等部

消化腺有大消化腺和小消化腺两种。大消化腺有肝，胰和三对唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）；小消化腺散在于消化道各部的管壁内

消化系统的主要生理功能是摄取和消化食物，吸收营养和排泄废物，它对维持机体的正常生长发育以及机体内环境的平衡与稳定具有重要意义，消化系统还具有免疫功能消化系统疾病的病因复杂，包括感染、外伤、理化因素、大脑皮质功能失调、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、自身免疫、遗传和医源性因素等。消化系统疾病的种类繁多，包括食管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜等组织脏器的器质性或功能性病变。人体作为一个完整的统一体，各系统之间密切联系。消化系统的功能障碍可导致其他系统的功能紊乱，其他系统的功能障碍也可影响消化系统，并且消化系统的功能活动受神经-体液调节，精神因素在许多消化系统疾病的发生发展中起着重要的作用消化系统疾病患者的主要症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘等。

主要的实验室及其他检查包括粪便检查、粪便隐血试验、幽门螺杆菌检查、胃液分析、肝功能检查、血液检查、胃镜检查、结肠镜检查、X线钡餐检查、超声检查、CT、MRI、肝穿刺活检等。常见的护理诊断/合作性问题有体液不足、疼痛：腹痛、腹泻、便秘、活动无耐力、营养失调：低于机体需要量、有体液不足的危险、焦虑、知识缺乏、潜在并发症等护理人员在为消化系统疾病患者提供护理时，更应强调整体观念，全面评估个体的健康问题，实施整体护理知识衔接：1.分析消化系统疾病恶心呕吐的特点，列出常见的护理诊断/合作性问题和护理措施。2.正确评估腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状与体征。3.说出原因不明急腹痛处理方面的四大禁忌。4.简述急性腹泻和慢性腹泻的概念，主要病因和表现特征。5.学会对腹泻患者进行临床观察和饮食指导，并解释其临床意义。

任务一

胃炎患者的护理【学习目标】1.正确描述急性胃炎和慢性胃炎的临床主要表现2.能对胃炎患者进行饮食和用药指导3.识别引起急性胃炎和慢性胃炎的各种病因4.正确评价胃炎的检测方法5.比较急性胃炎和慢性胃炎的分类6.说出慢性胃炎的治疗措施【案例导入4-1】患者男性，43岁，曾有青霉素过敏史。6年来常有中上腹隐痛，消化不良症状明显。每次发作多因劳累或受凉而诱发，曾多次服药，效果不佳。半年前做胃镜检查，结果提示：胃黏膜红白相间，局部以白为主，并有充血水肿；病理组织检查胃黏膜萎缩伴轻度肠化生。近来进食后上腹饱胀不适明显加重，来院诊治。体检：肝、脾未及，肝功能正常。幽门螺杆菌检测阳性。

请分析该患者的医疗诊断是什么？这位患者根治幽门螺杆菌应该用哪三联药物？胃炎（gastritis）是指各种病因所致的胃黏膜的炎性病变，常伴有上皮损伤和细胞再生，是最常见的消化道疾病之一。按起病缓急和病程长短，胃炎可分为急性和慢性两大类型一、急性胃炎患者的护理急性胃炎（acutegastritis）是指各种病因引起的胃黏膜急性炎症，根据病因，急性胃炎分为二大类：1.急性糜烂出血性胃炎（acuteerosive-hemorrhagic

gastritis）是指各种非感染性因素引起的、以胃黏膜多发性糜烂、出血为特征的急性胃黏膜病变，可伴有浅表溃疡。是临床最常见的一种一、急性胃炎患者的护理2.病原体感染引起的急性胃炎（Pathogeninfection

causedacutegastri-tis）①幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）感染引起的急

性胃炎②除幽门螺杆菌之外的病原体感染引起的急性胃炎【病因和发病机制】1.药物因素2.急性应激3.感染因素4.饮食因素①高浓度乙醇、大量酗酒可增加胃酸分泌②进食过冷、过热、过硬或过于粗糙的食物，浓茶、

咖啡、刺激性调味品等十二指肠液反流【病理】

主要病理改变为胃黏膜充血、水肿、糜烂和出血，病变可局限于胃窦、胃体或弥漫分布于全胃【临床表现】大多数急性糜烂出血性胃炎无明显症状或仅有轻微的上腹部症状

出血是本病最重要的表现，但多为少量出血，难以发现。部分患者以突发的呕血和（或）黑便就诊，大量出血者可发生晕厥或休克

体检可有上腹不同程度的压痛【实验室及其他检查】（一）实验室检查

粪便检查粪便隐血试验阳性（二）其他检查胃镜检查为本病的确诊手段【治疗要点】积极治疗原发病

去除可能的致病因素

药物引起者须立即停药

并视情况给予H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或

米索前列醇

急性应激所致者需积极治疗原发病，并给予H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或硫糖铝，以控制

急性胃黏膜损害上消化道大出血的处理【护理】（一）常见护理诊断/合作性问题和护理目标舒适改变上腹不适与胃黏膜有炎症有关护理目标患者舒适度有所改变营养失调：低于机体需要量与消化不良、少量持续出血有关

护理目标能遵循饮食计划，营养状态改善知识缺乏：缺乏急性胃炎的病因及防治知识护理目标能叙述本病的病因及防治方法潜在并发症：上消化道大量出血护理目标本次病程中没有发生【护理】（二）护理措施1.一般护理（1）休息与活动：患者应注意休息，减少活动，避免疲劳。症状明显者需增加卧床休息的时间【护理】（二）护理措施1.一般护理（2）饮食护理：养成有规律的饮食习惯，不可暴饮

暴食，避免过冷、过热、辛辣等刺激性食物及

浓茶、咖啡等饮料；嗜酒者应戒酒，防止乙醇

损伤胃黏膜。一般进少渣、温凉半流质饮食。

如有少量出血可给牛奶、米汤等流质以中和胃

酸，有利于黏膜的修复。注意饮食卫生【护理】（二）护理措施2.病情观察重点观察消化不良等症状及其变化

密切监测有无出血征象3.用物护理慎用或禁用对胃黏膜有损害作用的药物

如非甾体类抗炎药等。告知患者所用药

物的名称、剂量、服药时间和方法，并

教会其观察药物疗效和不良反应。必要

时应指导患者正确服用制酸剂、胃黏膜

保护剂预防疾病的发生【护理】（二）护理措施4.心理护理5.健康指导向患者及家属介绍急性胃炎的有关知识、预防方法，教会患者自我监测病情和自我护理措施。如发现粪便发黑，应及时就诊等二、慢性胃炎患者的护理慢性胃炎(chronicgastritis)是指各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。发病率在各种胃病中居首位。男性稍多于女性，任何年龄均可发病。

慢性胃炎分类法较多，通常可分为浅表性、萎缩性和特殊类型三大类，慢性萎缩性胃炎又可再分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两类。特殊类型胃炎（感染性胃炎、化学性胃炎等）较少见。按病变的解剖部位分为慢性胃窦炎（又称B型胃炎）和慢性胃体炎（又称A型胃炎）

慢性胃窦炎最常见，病变以胃窦部为主。慢性胃体炎少见，病变以胃体和胃底部为主，有时可累及全胃【病因和发病机制】1.幽门螺杆菌感染（最主要病因）2.自身免疫因素3.饮食因素4.理化因素【病理】慢性胃炎的主要病理改变是炎症、萎缩和肠化生

不同类型慢性胃炎的病变分布存在差异

慢性浅表性胃炎的病理改变多呈弥漫性，以胃窦较重

多灶萎缩性胃炎的萎缩和肠化生呈多灶性分布，多见于胃

小弯与胃窦处，也可波及胃体

自身免疫性胃炎病变主要局限于胃体【临床表现】慢性胃炎病程迁延，大多没有明显症状

部分有上腹隐痛、饱胀不适、食欲不振、嗳气、反酸等非特异性消化道症状

少数可有少量上消化道出血

自身免疫性胃炎患者可出现明显畏食、贫血和体重减轻

体征多不明显，部分患者可有上腹轻压痛。【实验室及其他检查】（一）实验室检查1．血清学检查

自身免疫性胃炎的血清抗壁细胞抗体和抗内因子

抗体阳性，胃泌素水平升高。多灶萎缩性胃炎的

血清胃泌素水平正常或偏低。2．胃液分析

自身免疫性胃炎表现为胃酸缺乏，多灶萎缩性胃

炎表现为胃酸分泌正常或偏低。【实验室及其他检查】（二）其他检查1．胃镜与胃黏膜活组织检查2．幽门螺杆菌检测

可通过组织学检查、快速尿素酶测定以及13C或

14C尿素呼气试验等方法检测。【治疗要点】1.病因治疗

根治幽门螺杆菌治疗：目前多采用的治疗方案为一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂加上两种抗菌药枸橼酸铋钾或奥美拉唑与阿莫西林（每次500～1000mg，2次∕d）及甲硝唑（每次200mg，4次∕d）3药联用，2周为1个疗程

克拉霉素（甲红霉素）、呋喃唑酮等案例分析4-1：请分析该患者的医疗诊断，这位患者根治幽门螺杆菌应该用哪三联药物？该患者的医疗诊断是慢性萎缩性胃炎伴肠化生。根治幽门螺杆菌的三联药物：奥美拉唑、克拉霉唑、甲硝唑【治疗要点】2.对症治疗

饱胀不适可用多潘立酮、西沙必利、吗丁啉等

恶性贫血可肌内注射维生素B¬12

胆汁反流可用氢氧化铝凝胶来吸附，或予以硫糖

铝及胃动力药以中和胆盐，防止反流3.胃黏膜异型增生的治疗

胃黏膜异型增生者关键在于定期随访

对巳明确的重度异型增生患者可选择预防性内镜下胃黏膜切除术知识拓展：慢性胃炎针刺疗法的进展：慢性胃炎的针刺疗法：可针刺内关、中脘、足三里、肝俞、胃俞、三阴交、太溪、行间、内庭，并随证配穴，取得较好的疗效

【护理】

（一）常见的护理诊断/合作性问题和护理目标营养失调：低于机体需要量与畏食、消化吸收不良等有关

护理目标患者能遵循饮食计划，营养状态改善疼痛：腹痛与胃黏膜炎性病变有关护理目标腹痛减轻或消失知识缺乏：缺乏慢性胃炎的病因和预防知识护理目标患者能叙述慢性胃炎的病因及防治方法焦虑与病情反复、病程迁延有关护理目标情绪稳定，焦虑缓解

【护理】

（二）护理措施1.一般护理（1）休息与活动

急性发作时或伴有消化道出血时应卧床休息

平时注意劳逸结合，适量锻炼，保证睡眠，避免劳累

加强腹部保暖

【护理】

（二）护理措施（2）饮食护理：①进餐的基本原则应定时定量，并细嚼慢咽，少量多餐，注意饮食卫生，纠正不良的饮食行为②向患者说明摄取足够营养素的重要性，宜进高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。避免辛辣、生冷等刺激性以及过咸过

甜的食物，避免浓茶、咖啡等饮料，戒除烟酒③胃酸缺乏者可食用浓肉汤、鸡汤等富含蛋白质的饮食，刺激胃酸分泌，并可酌情食用山楂、食醋等酸性食物。胃酸分泌过多

者则应避免进食酸性和高脂饮食④指导患者及家属改进烹饪技巧，增加食物的色、香、味，增进患者食欲

【护理】

（二）护理措施2.病情观察

观察并记录患者腹痛的部位、性质

呕吐物和粪便的颜色、量及性状

对于明显食欲不振者，应定期称体重

监测血红蛋白和血清白蛋白，及时发现营养不良，并评估其

程度3.对症护理腹痛明显者，可通过转移注意力、放松疗法或给

予按摩、热水袋热敷等来缓解，也可针灸内关、合谷、足三

里等穴位减轻疼痛

【护理】

（二）护理措施4.用药护理（1）根治幽门螺杆菌药物①胶体次枸橼酸铋剂应在餐前半小时服下，它能使齿色变黑，应用吸管吸入；铋剂可能引起便秘、使大便和舌苔呈灰黑色，口中带氨味等，停药后自行消失，应予以说明②奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱患者用药期间避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作③阿莫西林和甲硝唑（灭滴灵）可引起较明显的全身乏力，胃肠道反应如恶心、呕吐和腹泻等；甲硝唑还可引起口腔金属味、舌炎和排尿困难等不良反应，应密切观察，并劝导患者按疗程坚持治疗。一般2周为一疗程

【护理】

（二）护理措施4.用药护理（2）改善消化不良药物①胃酸缺乏的患者配合给予1％稀盐酸、胃蛋白酶合剂。服用时

宜用吸管吸至舌根部咽下，避免接触牙齿，服后用温开水漱口②高胃酸的患者常服用制酸剂如氢氧化铝凝胶，解痉药如溴丙胺

太林，组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁等以缓解疼痛

【护理】

（二）护理措施4.用药护理（3）保护胃黏膜药物

有胆汁反流的患者服用硫糖铝可中和胆盐、防止反流

并在餐前1小时与睡前服用效果最好，服药时应将药片嚼

碎或研成粉末服用

需同时使用制酸药，制酸药应在硫糖铝服前半小时或服后

一小时给予

【护理】

（二）护理措施4.用药护理（4）胃肠蠕动药物

甲氧氯普胺（胃复安）及多潘立酮

具有刺激胃窦蠕动，促进胃排空的作用

应在饭前服用

不宜与阿托品等解痉剂合用

【护理】

（二）护理措施5.心理护理6.健康指导向患者及家属介绍本病的有关病因、治疗与预后，指导患者避免诱发因素,定期门诊随访再见

项目四

消化系统疾病

患者的护理

王骏

任务一

消化性溃疡患者

的护理【学习目标】1.正确描述消化性溃疡的定义、病因、临床特点和溃疡疼痛特点，并对消化性溃疡患者实施正确的护理措施。2.能运用自己所学到的知识，对消化性溃疡患者进行病情观察和健康指导3.列出患者常见的护理诊断/合作性问题和护理措施4.识别消化性溃疡的各类并发症5.说出消化性溃疡的治疗要点6.理解消化性溃疡的发病机制和实验室检查7.分析胃镜检查结果【案例导入4-2】患者，男性，48岁，12年前中上腹隐痛，呈间歇性，常于饭后3小时左右发生，有时半夜痛醒，进食后疼痛好转。以后每年冬春季发作，常在劳累、饮食不当、情绪忧郁时更易发作经常自服654-2等药基本缓解。5天前上腹部疼痛较前加重，服阿托品无效，进食或吃点心也不能缓解，由家属送院急诊。体格检查：T37.9℃,P102次/分,R22次/分BP110/70mmHg。神清，面色稍黄，口唇无苍白及发绀，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心、肺（-），肝、脾未触及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常发现【案例导入4-2】

实验室及其他检查：RBC4.7×1012/L，Hb140g/L；WBC6.3×109/L，其中中性粒细胞占0.76；淋巴细胞占0.23；尿常规无异常请分析该患者最有可能的医疗诊断和最突出的护理诊断

消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）。因其形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。

本病在全世界各国均有较高的发病率，全世界约有10%的人口一生中患过此病，可见于任何年龄段人群。临床上DU较GU多见，两者之比为3:1。DU好发于青壮年，GU好发于中老年。男性患者较女性多见秋冬和冬春之交是本病的好发季节【病因和发病机制】胃、十二指肠黏膜的侵袭因素与防御－修复因素侵袭因素 防御－————修复因素胃酸和胃蛋白酶 黏膜屏障幽门螺杆菌感染 碱性粘液非甾体类抗炎药 丰富的黏膜血供胆盐、胰酶反流 细胞更新乙醇 前列腺素和表皮生长因子【病因和发病机制】1.幽门螺杆菌感染2.非甾体类抗炎药3.胃酸和胃蛋白酶4.其他因素①吸烟②胃十二指肠运动异常③应激因素④遗传因素【病理】

消化性溃疡大多为单发，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU多发生于球部，前壁较常见，GU多发生于胃角和胃窦小弯侧。DU直径多小于10mm，GU则稍大。溃疡浅者仅累及黏膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破溃引起出血。溃疡边缘常有增厚，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色渗出物【临床表现】

典型的消化性溃疡有慢性过程、周期性发作和节律性上腹痛三大特点。多数患者以上腹痛起病，少数可无症状或以出血、穿孔等并发症为首发症状【临床表现】（一）症状1.腹痛节律性腹痛为本病的主要症状，【临床表现】

胃、十二指肠溃疡的疼痛特点 胃溃疡 十二指肠溃疡性质 持续性钝痛、灼痛、胀痛同左或饥饿样不适感 程度 轻至中度 同左部位 中上腹或偏左 中上腹或偏右时间 餐后痛：餐后0.5～1小时空腹痛：少见 餐后3～4

出现，至下次餐前消失。小时出现，持续至下次进

夜间痛：少见餐后才缓解。夜间痛：多见节律 进餐-疼痛-缓解 疼痛-进餐-缓解【临床表现】2.其他症状常可有上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐等消化不良症状。（二）体征缺少特异性体征，活动期可有上腹部局限性轻压痛。【临床表现】（三）并发症1.出血为消化性溃疡最常见并发症，发生率约为20%。临床表现取决于出血量与出血速度。缓慢而持久的少量出血可表现为逐渐出现的低色素性小细胞性贫血和粪便隐血试验阳性。较快、量较多的出血可表现为黑便，甚至呕血。严重者可出现周围循环衰竭。【临床表现】（三）并发症2.穿孔为消化性溃疡最严重的并发症。按性质可分为三种类型①急性穿孔②慢性穿孔③亚急性穿孔【临床表现】（三）并发症3.幽门梗阻多见于十二指肠或幽门管溃疡临床上，幽门梗阻表现为上腹饱胀不适、餐后加重以及反复呕吐大量酸臭味宿食【临床表现】（三）并发症4.癌变少数胃溃疡可发生癌变，癌变率＜1%，十二指肠溃疡癌变极少见。对于45岁以上、病程长的胃溃疡患者，经4～6周内科积极治疗症状无缓解，或粪便隐血试验持续阳性，应警惕癌变【实验室及其他检查】（一）实验室检查粪便隐血试验隐血试验阳性提示溃疡有活动【实验室及其他检查】（二）其他检查1.胃镜和胃黏膜活组织检查2.X线钡餐检查3.幽门螺杆菌检测【治疗要点】1.降低胃酸的药物治疗常用药物有抗酸药、H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）。抗酸药 中和胃酸 氢氧化铝、铝碳酸镁复方制剂 缓解疼痛效果明显H2RA 选择性竞争结合H2受体，使壁细胞分泌胃酸减少 西咪替丁雷尼替丁、法莫替丁 抑酸效果明显，服用后基础胃酸尤其夜间胃酸分泌明显减少PPI 抑制壁细胞的H+-K+-ATP酶，阻滞壁细胞内的H+转移至胃腔 奥美拉唑、兰索拉唑泮托拉唑 抑酸作用比H2RA更强、更持久【治疗要点】1.降低胃酸的药物治疗常用药物有抗酸药、H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）。抗酸药 中和胃酸 氢氧化铝、铝碳酸镁复方制剂 缓解疼痛效果明显H2RA 选择性竞争结合H2受体，使壁细胞分泌胃酸减少 西咪替丁雷尼替丁、法莫替丁 抑酸效果明显，服用后基础胃酸尤其夜间胃酸分泌明显减少PPI 抑制壁细胞的H+-K+-ATP酶，阻滞壁细胞内的H+转移至胃腔 奥美拉唑、兰索拉唑泮托拉唑 抑酸作用比H2RA更强、更持久【治疗要点】1.降低胃酸的药物治疗抗酸药 中和胃酸 氢氧化铝、铝碳酸镁复方制剂 缓解疼痛效果明显H2RA 选择性竞争结合H2受体，使壁细胞分泌胃酸减少 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 PPI 抑制壁细胞的H+-K+-ATP酶，阻滞壁细胞内的H+转移至胃腔 ，奥美拉唑、兰索拉唑泮托拉唑 【治疗要点】2.保护胃黏膜治疗常用药物有硫糖铝、胶体次枸橼酸铋（CBS）和前列腺素类药物。【治疗要点】3.根除幽门螺杆菌治疗三联治疗方案：如奥美拉唑或枸橼酸铋钾克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑疗程7天【治疗要点】4.手术治疗对于大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、慢性幽门梗阻、内科正规治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡疑有癌变可选择手术治疗【护理】（一） 常见护理诊断/合作性问题和护理目标疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应以及局部肌痉挛有关 护理目标患者疼痛减轻或消失。营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍 有关护理目标能建立合理的饮食习惯和结构，遵循饮食计划，营养状态改善知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡疾病的知识 护理目标能叙述消化性溃疡病因及预防知识焦虑与疾病反复发作，病程迁延有关 护理目标焦虑缓解潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 护理目标本次病程中没有发生上消化道出血、穿孔、幽门梗阻案例分析4-2

最有可能的医疗诊断是十二指肠球部溃疡最突出的护理诊断是疼痛：上腹痛与溃疡刺激胃和十二指肠球部黏膜有关【护理】（二）护理措施1.一般护理（1）休息与活动：生活要有规律，注意劳逸结合，避免劳累。溃疡活动期且症状较重时，应卧床休息几天甚至1～2周。卧床休息有助于缓解疼痛等症状，特别是胃溃疡患者。缓解期适当运动【护理】（二）护理措施1.一般护理（2）饮食护理：①进食应定时定量②注意细嚼慢咽③溃疡活动期宜少量多餐④避免过饱饮食⑤选择营养丰富、易消化的食物，⑥避免食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，避免饮用咖啡、浓茶和酒⑦牛奶可安排在两餐之间，但因其富含钙质，可刺激胃酸分泌，故不宜多饮⑧脂肪可引起胃排空延迟，增加胃酸分泌，故摄取应适量【护理】（二）护理措施2.病情观察密切观察患者的腹痛特点及其变化腹痛的部位、性质、程度、节律以及伴随症状和体征溃疡的愈合情况或及时识别出血、穿孔等并发症监测患者的营养状态注意有无消瘦、贫血貌以及红细胞计数与血红蛋白减少【护理】（二）护理措施3.用药护理告知患者慎用或勿用可诱发或加重溃疡的药物如阿司匹林、泼尼松等；坚持用药的重要性，不随便停药或减量向患者介绍所用药物的名称、剂量、服用方法、服用时间及药物的不良反应。让患者按医嘱正确服药并学会观察药效及不良反应【护理】（二）护理措施3.用药护理抗酸药 ：（1）饭后1小时和睡前服用（2）片剂应嚼服，乳剂应摇匀 不良反应：（1）氢氧化铝凝胶：可阻碍磷吸收，致磷缺乏症，表现为食欲不振、软弱无力，甚至可致骨质疏松。长期大量服用还可引起便秘、代谢性碱中毒、钠潴留，甚至造成肾损害（2）镁制剂：易引起腹泻 注意事项：（1）避免与奶制品同服（2）不宜与酸性食物及饮料同服【护理】（二）护理措施3.用药护理H2RA 1：（1）餐中或餐后即刻服用,或睡前服用（2）若需同时服用抗酸药，两药间隔时间应＞1小时不良反应：西米替丁:可出现男性乳腺发育、性功能紊乱、腹泻、头痛、头晕及皮疹等反应，少数可出现一过性肝损害和粒细胞缺乏注意事项：（1）H2RA可随母乳排出，哺乳期应停药（2）西米替丁通过肾脏排泄，用药期间应监测肾功能【护理】（二）护理措施3.用药护理PPI：晨起吞服或早晚各一次服用不良反应：（1）奥美拉唑：可引起头晕，尤其用药初期（2）兰索拉唑：可发生荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常等，轻度不影响继续用药，较严重时应停药（3）潘托拉唑：不良反应较少，可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等反应注意事项：奥美拉唑可延缓地西泮和苯妥英的代谢与排泄，联合应用需慎重【护理】（二）护理措施3.用药护理硫糖铝：餐前1小时服用不良反应：可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等反应注意事项：以免降低两者的效价【护理】（二）护理措施3.用药护理CBS：餐前半小时服用不良反应：部分患者可出现便秘和粪便变黑，停药后自行消失。少数可有恶心、一过性血清转氨酶升高等注意事项：CBS可使齿、舌变黑，可用吸管直接吸入来避免【护理】（二）护理措施3.用药护理抗菌药：甲硝唑应餐后半小时服用不良反应：（1）甲硝唑：可有恶心、呕吐等胃肠道反应及头痛等（2）阿莫西林：可发生过敏注意事项：询问有无青霉素过敏史，注意有无迟发性过敏反应 ；可遵医嘱用甲氧氯普胺等减轻胃肠道反应【护理】（二）护理措施4.对症护理腹痛严重者，应卧床休息，给予制酸剂，也可采用局部按压或热敷。十二指肠溃疡可进食碱性食物如苏打饼干缓解疼痛，对于夜间痛明显者，可于睡前给予制酸剂或进食碱性食物5.心理护理【护理】（二）护理措施6.健康指导疾病知识介绍：向患者及其亲属介绍消化性溃疡的疾病相关知识①病因与诱因②临床表现与病情监测③治疗与随访再见

项目四

消化系统疾病

患者的护理

王骏

任务三

胃癌患者的护理【学习目标】1.正确描述胃癌的定义、临床表现，并学会对胃癌患者疼痛进行护理2.能运用自己所学到的知识，对胃癌患者进行病情观察和饮食指导3.列出患者常见的护理诊断/合作性问题和护理措施4.说出胃癌的各种病因5.理解胃癌的病理和发病机制【案例导入4-3】患者，男性，73岁，胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。4月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善体格检查：T37.2℃，HR90次/分，BP140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留。血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L。血常规：WBC4.9×109/L，N79%，L18%；Hct0.35，Hb10.8g/L请分析最有可能的医疗诊断和最突出的护理诊断

胃癌（gastriccarcinoma）是人类常见的恶性肿瘤，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位。男性发病率与死亡率均高于女性，男女之比约为2:1，发病年龄以中老年居多，55～70岁为高发年龄段【病因和发病机制】1.饮食与环境因素最主要的是饮食因素经常食用新鲜蔬菜、水果可降低胃癌的发生长期食用霉变、烟薰、腌制或高盐食品可增加胃癌发生的危险【病因和发病机制】2．幽门螺杆菌感染3.遗传因素4.癌前状态癌前状态包括癌前疾病和癌前病变前者是指有癌变危险的胃良性疾病，如：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎、胃溃疡；后者是指较易转变为癌组织的病理学变化如：肠型化生和异型增生【病理】胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上在胃窦部、胃小弯及前后壁，其次是贲门部，胃体相对少见。按癌肿侵犯胃壁深度，分为早期胃癌和进展期胃癌根据形态分类，进展期胃癌又分为4型Ⅰ型为息肉型，最少见Ⅱ型为溃疡型，较常见Ⅲ型为溃疡浸润型，最常见Ⅳ型为弥漫浸润型，少见【病理】胃癌有4种扩散方式：①直接蔓延侵袭至相邻器官②淋巴转移③血行播散④种植转移【临床表现】（一）症状早期胃癌多无症状，部分患者可出现消化不良表现进展期胃癌症状比较明显，上腹痛出现最早,初期仅感饱胀不适，以后表现为隐痛，多无规律，进餐加重,随着病情发展，上腹痛可转为持续性，逐渐加重至难以忍受的剧烈疼痛胃壁受累时可有早饱感，即稍进食即感饱胀不适贲门癌累及食管下端时，可出现吞咽困难胃窦癌导致幽门梗阻时，可出现严重恶心、呕吐溃疡型胃癌并发出血时，可发生黑便或呕血胃癌转移至其他组织或脏器也可出现相应症状【临床表现】（二）体征早期胃癌多无明显体征进展期胃癌的主要体征是腹部压痛和腹部肿块,

多位于中上腹部胃癌晚期转移可出现相应体征，如有远处淋巴结转移时，可在左锁骨上窝、腋窝扪及质硬而固定的淋巴结【临床表现】（三）并发症常见有胃出血、贲门梗阻、幽门梗阻及穿孔【实验室及其他检查】（一）实验室检查1.血常规检查早期胃癌多正常，进展期胃癌可有不同程度的贫血2.粪便隐血试验多呈持续阳性【实验室及其他检查】（二）其他检查1.内镜检查2.X线钡餐检查为诊断胃癌的重要方法。3.CT和超声内镜检查知识拓展：胃癌的X线钡餐检查表现有哪些？

早期胃癌可表现为局限性充盈缺损、表面凹凸不平或颗粒状突起。不同类型的进展期胃癌X线表现各有特征。息肉型可见不规则的、较大的充盈缺损；溃疡型可见胃腔内出现边缘不整齐的龛影，其周围有皱襞中断现象；浸润型胃癌可见胃腔狭窄、蠕动消失、胃壁僵直案例分析4-3

最有可能的医疗诊断是胃癌最突出的护理诊断是疼痛：腹痛与癌细胞浸润有关【治疗要点】1.手术治疗【治疗要点】2.内镜下治疗不能耐受手术治疗的早期胃癌可在内镜下行高频电凝切除术、微波凝固疗法、光动力治疗和激光治疗【治疗要点】3.化学治疗常用药物：氟尿嘧啶（5-FU）丝裂霉素（MMC）替加氟（FT-207）阿霉素(DM）等4.其他可辅助应用香菇多糖、沙培林等免疫增强剂提高机体免疫力【护理】（一） 常见护理诊断/合作性问题和护理目标疼痛：腹痛与癌细胞浸润有关护理目标患者疼痛减轻或控制。营养失调：低于机体需要量与胃癌造成吞咽困难、消化吸收障碍以及恶性肿瘤的高代谢状态有关护理目标每日摄入的营养素能满足患者生理需要，患者营养状态改善或未明显恶化预感性悲哀与患者知道疾病的预后有关护理目标树立与疾病抗争的信心，心情开朗有感染的危险与化疗致白细胞减少、免疫功能降低有关护理目标本次住院期间没有发生感染活动无耐力与疼痛及恶性肿瘤的高代谢率有关护理目标体力逐渐好转【护理】（二）护理措施1.一般护理（1）休息与活动：注意生活规律，保证充足睡眠。应根据病情与体力，进行适量活动，维持机体功能，增强抵抗力。（2）饮食护理：选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，多食新鲜水果、蔬菜，避免烟薰、腌制、高盐以及刺激性食物。对于能进食者应告知营养补充的重要性，鼓励其尽可能进食。必要时，可选择营养丰富的流质或半流质饮食。【护理】（二）护理措施2.病情观察密切观察患者的生命体征以及疼痛的性质和部位注意有无出现严重恶心、呕吐、吞咽困难、呕血与黑便等症状应监测患者的营养状态，定期测量体重、血清白蛋白和血红蛋白等营养指标【护理】（二）护理措施3.用药护理坚持遵医嘱化疗，并告知化疗的不良反应以及预防与处理方法对于疼痛剧烈者，教会患者合理使用止痛药【护理】（二）护理措施4.对症护理（1）疼痛护理1）非药物止痛：对于轻、中度疼痛者，可采取转移注意力、放松疗法等减轻疼痛。2）药物止痛：对于重度疼痛者，三阶梯疗法（2）其他：中、晚期贲门癌患者出现吞咽困难时，应按医嘱静脉输注高营养物质，以维持机体代谢需要胃窦癌出现幽门梗阻时，应行胃肠减压，同时遵医嘱静脉补充液体和营养素【护理】（二）护理措施5.心理护理6.健康指导疾病知识介绍：（1）病因与发生机制（2）治疗与病情监测（3）定期复诊再见

项目四

消化系统疾病

患者的护理

王骏

任务四

溃疡性结肠炎

患者的护理【学习目标】1.说出溃疡性结肠炎患者的消化系统表现2.列出患者常见的护理诊断/合作性问题和护理措施3.正确描述溃疡性结肠炎的病变部位，并能识别各种并发症4.分析溃疡性结肠炎患者常见和首选的治疗用药5.解释明确诊断溃疡性结肠炎患者的检查手段6.比较溃疡性结肠炎患者的临床分型7.理解溃疡性结肠炎病因及发病机制【案例导入4-4】患者男性，34岁，自由职业。近年来反复腹泻，每天大便3～10次，粪便呈糊状，伴黏液和脓血，并有里急后重感。常因精神刺激可诱发或加重。左下腹和下腹正中处有轻压痛。血常规正常。大便有大量脓细胞及红细胞，多次细菌培养阴性。请分析该患者的初步医疗诊断，需做哪项检查可进一步明确诊断？

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病临床主要表现为腹泻、黏液脓血便和腹痛，病程漫长，病情轻重不一，常反复发作本病多见于20～40岁，男女发病率无明显差别。它与另一种炎症性肠病-克隆恩病（Crohndisease，CD）同属一类疾病，其组织损伤的基本病理过程相似知识拓展：

克隆恩病（克罗恩病）是一种原因不明的肠道炎症性疾病，在胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，反复发作，不易根治。本病又称局限性肠炎、局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎目前尚无根本的治愈方法，常出现并发症，需手术治疗，而术后复发率很高【病因和发病机制】

溃疡性结肠炎的病因和发病机制尚未完全明确目前认为是由环境、遗传、感染和免疫等因素相互作用所致其发病机制可能是某些环境因素，如听装或盒装快餐、食用精制糖等饮食，作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动肠道免疫及非免疫系统，引起免疫反应和炎症过程。由于抗原的持续刺激及（或）免疫调节紊乱，导致免疫炎症反应过度亢进和难于自限，引发疾病【病理】病变呈连续性弥漫性分布主要位于直肠、乙状结肠【临床表现】

起病多数缓慢，少数急性起病病程呈慢性经过，大多表现为发作期与缓解期交替。少数症状持续并逐渐加重【临床表现】1.症状（1）消化系统表现：主要表现为腹泻、粘液脓血便和腹痛1）腹泻：绝大多数患者排出粘液脓血便，为本病活动期的重要表现。轻者每日排糊状便2～4次，便血轻或无重者每日排便10次以上，脓血显见，甚至呈血水样病变局限于直肠和乙状结肠者，偶有腹泻与便秘交替【临床表现】1.症状（1）消化系统表现：主要表现为腹泻、粘液脓血便和腹痛2）腹痛3）其他症状：可有食欲不振、恶心、呕吐和腹胀等【临床表现】（2）全身表现中、重型患者活动期常有低热或中度热高热多见于急性暴发型。重症或病情持续活动者可出现乏力、消瘦、贫血、低蛋白血症以及水与电解质平衡紊乱。（3）肠外表现：口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎等2.体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，重型呈消瘦贫血貌，常有明显腹部压痛和鼓肠【临床表现】3．并发症暴发型或重症患者可并发中毒性巨结肠其他并发症有直肠结肠癌变、大出血、急性肠穿孔肠梗阻等【临床表现】4.临床分型按病程经过分型①初发型：无既往史的首次发作②慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替③慢性持续型：病变范围广，症状持续半年以上④急性暴发型：少见，病情严重，全身毒血症状明显，易发生大出血和其他并发症【临床表现】4.临床分型按病变范围分型直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎以及区域性结肠炎【临床表现】4.临床分型按病期分型：活动期和缓解期按严重度分型①轻型：腹泻＜4次/天，便血少或无，贫血轻或无，无发热和心率增快，血沉正常②中型：介于两者之间③重型：腹泻＞6次/天，便血多，贫血明显，有发热，心率增快明显，血沉异常【实验室及其他检查】（一）实验室检查1.血液检查红细胞和血红蛋白减少活动期白细胞计数增高，血沉增快，C反应蛋白增高，后两者是活动期的标志。重症患者可有血清白蛋白下降和电解质平衡紊乱2.粪便检查【实验室及其他检查】（二）其他检查1.结肠镜检查是诊断溃疡性结肠炎的最重要手段，可直接观察病变肠黏膜并进行活检2.X线钡剂灌肠检查对溃疡性结肠炎具有诊断价值案例分析4-4

请分析该患者的初步医疗诊断，需做哪项检查可进一步明确诊断？该患者的初步医疗诊断是溃疡性结肠炎需做结肠镜检查可进一步明确诊断【治疗要点】（一）药物治疗1.氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶（简称SASP）是治疗本病的常用或首选药物，适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗缓解者其他氨基水杨酸制剂有美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮等。病变局限于直肠、乙状结肠和降结肠者，可用SASP或美沙拉嗪灌肠或栓剂肛门用药【治疗要点】（一）药物治疗2．糖皮质激素主要用于重型活动期患者或氨基水杨酸制剂效果不佳的轻、中型患者。对于重型患者，常先予氢化可的松或地塞米松静脉滴注，病情好转后，改为泼尼松口服，再逐渐减量至停药。对于病变局限于直肠、乙状结肠和降结肠者，也可采用药物保留灌肠【治疗要点】（一）药物治疗3.免疫抑制剂适用于糖皮质激素治疗效果不佳或激素依赖的患者，常用药物有硫唑嘌呤或巯嘌呤。（二）手术治疗手术治疗适用于并发大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、结肠癌或经积极内科治疗无效者。【护理】（一） 常见护理诊断/合作性问题和护理目标腹泻与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关护理目标患者腹泻缓解疼痛：腹痛与肠道炎症、溃疡有关护理目标腹痛缓解营养失调：低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关

护理目标营养得到改善焦虑与病情反复、迁延不愈有关护理目标焦虑缓解，情绪稳定活动无耐力与慢性炎症、贫血、活动障碍有关

护理目标活动后耐力逐渐增加潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血、肠梗阻

护理目标未发生或发生后及时被处理【护理】（二）护理措施1.一般护理（1）休息与活动在急性发作期或病情严重时均应卧床休息，缓解期保证睡眠，避免劳累，注意劳逸结合。【护理】（二）护理措施（2）饮食护理：应选择质软、易消化、少纤维素又富含营养、有足够热量的食物，避免食用冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品，使之利于吸收、减轻对肠黏膜的刺激，以维持机体代谢的需要。急性发作期患者，应进流质或半流质饮食，病情严重者应禁食，按医嘱给予静脉高营养，以改善全身状况。同时要注意给患者提供良好的进餐环境，避免不良刺激，以增进患者食欲。【护理】（二）护理措施2.病情观察密切观察患者的腹泻次数、性质，腹痛部位、程度、及伴随症状，生命体征的变化和粪便检查结果等观察患者进食情况，定期测量患者的体重，监测血红蛋白、血清白蛋白的变化对于腹泻严重者，还应监测水、电解质的平衡状况【护理】（二）护理措施3.用药护理遵医嘱给予柳氮磺吡啶（SASP）糖皮质激素免疫抑制剂等治疗

【护理】（二）护理措施3.用药护理注意药物的疗效及不良反应：应用SASP时，患者可出现恶心、呕吐、皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血等。应嘱患者餐后服药，服药期间定期复查血象

【护理】（二）护理措施3.用药护理注意药物的疗效及不良反应：应用糖皮质激素者，要注意激素不良反应，不可随意停药，防止反跳现象应用硫唑嘌呤或巯瞟呤时患者可出现骨髓抑制的表现，应注意监测白细胞计数【护理】（二）护理措施3.用药护理因本病治疗疗程长，须遵医嘱坚持用药，切不可随意换药或停药，告知患者所用药物的用药方法、剂量和时间需要保留灌肠或使用栓剂者应教会其具体操作方法【护理】（二）护理措施5.心理护理6.健康指导指导患者及家属了解有关本病的知识、疾病的特点、病程和预后嘱患者坚持治疗，不要随意更换药物或停药指导患者学会自我观察病情定期复查，病情复发时，应及早就医肠结核和结核性腹膜炎的区别主要感染源直接蔓延、血行播散、经口感染直接蔓延、血行播散主要病变部位回盲部全腹病理改变溃疡型、增生型、混合型渗出型、粘连型、干酪型临床表现腹痛多位于右下腹，一般为隐痛或钝痛多位于脐周、下腹或全腹，进食-腹痛-便意-便后缓解的节律持续性隐痛或钝痛。可伴腹胀腹泻与溃疡型：常有低热、盗汗，后期可出腹泻常见，每日3～4次，

便秘现稀水状粪便，不含粘液、脓血。糊状粪便。有时可出现腹泻

重者腹泻每日可达十余次，腹泻与便与便秘交替秘交替增生型：便秘为主肠结核和结核性腹膜炎的区别体征增生型：可扪及腹部包块，位于右下腹可有腹壁柔韧感、腹部轻压痛溃疡型：有局部粘连或肠系膜淋巴结干酪型压痛明显，可有反跳痛粘连型或干酪型可扪及腹部包块渗出型可有少至中量腹水并发症肠梗阻多见，可有瘘管形成，肠出血少见肠梗阻多见，也可发生肠穿孔、肠瘘及腹腔脓肿主要辅助检查结肠镜腹腔镜再见

项目四

消化系统疾病

患者的护理

王骏

任务五

肝硬化患者的护理【学习目标】1.阐述肝功能减退和门静脉高压的临床表现2.解释引起肝硬化患者并发症的主要原因和表现3.列出肝硬化患者常见的护理诊断/合作性问题和护理措施4.能运用自己所学到的知识，为肝硬化腹水患者提供正确的护理措施5.识别引起肝硬化的各种病因和发病机制6.理解肝硬化患者的主要病理改变7.说出可诊断肝硬化的实验室和其他检查的项目【案例导入4-5】某男性患者，46岁，农民。6年前因乏力、食欲不振、右上腹隐痛，查肝功能ALT59u/L，经口服葡醛内酯（肝泰乐）等药后肝功能转为正常。相隔3年后于1年前，又出现类似情况予以间断休息、服药，ALT时高时低，但未经医院明确诊断与正规治疗。最近2个月来食欲极差，全身乏力，右上腹胀痛，腹胀明显，下肢水肿、牙龈和鼻出血、情绪不佳，而来院诊治。经医生诊断为“肝硬化腹水”请分析该患者的肝硬化处于代偿期还是失代偿期？为什么？

肝硬化（cirrhosisofliver）是由一种或多种病因长期、反复作用所致的慢性、进行性、弥漫性肝脏疾病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉脉高压为主要表现，晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症本病发病年龄以21～50岁多见，男女比例为4～8:1，尤其是中年男性【病因和发病机制】

引起肝硬化的病因很多，大致包括以下10项我国最为常见的是病毒性肝炎国外则以酒精中毒居多1.病毒性肝炎主要为乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎，或乙型加丁型重叠感染与肝炎病毒引起的免疫异常有关【病因和发病机制】2.酒精性肝硬化长期大量饮酒者，乙醇及其中间代谢产物（乙醛）直接引起酒精性肝炎并发展为肝硬化，酗酒所致的长期营养失调也对肝脏起一定损害作用【病因和发病机制】3.寄生虫性肝硬化感染血吸虫或肝吸虫等我国长江流域血吸虫病流行区多见。反复或长期感染血吸虫病者，虫卵及其毒性产物在肝脏汇管区刺激结缔组织增生，导致肝纤维化和门脉高压，称为血吸虫病性肝纤维化【病因和发病机制】4.胆汁性肝硬化持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸和胆红素损害肝细胞，导致肝硬化【病因和发病机制】5.药物或毒物性肝硬化长期服用双醋酚丁甲基多巴等药物，或长期反复接触磷砷、四氯化碳等化学毒物，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化【病因和发病机制】6.静脉回流受阻性肝硬化慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞等使肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、坏死和结缔组织增生，最后发展为肝硬化【病因和发病机制】7.营养不良性肝硬化食物中长期缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，以及慢性炎症性肠病，可引起营养不良和吸收不良，降低肝细胞对致病因素的抵抗力，成为肝硬化的直接或间接病因【病因和发病机制】8.免疫紊乱性肝硬化自身免疫功能异常反应导致自身免疫性慢性肝炎后发展为肝硬化【病因和发病机制】9.代谢性肝硬化遗传性和代谢性疾病使某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝硬化10.隐源性肝硬化病因和发病机制不明【病理】主要病理改变为肝细胞广泛变性、坏死，残存肝细胞结节性再生，肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成。早期肝脏肿大，晚期明显缩小，质地变硬。按病理形态分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、混合性肝硬化和不完全分隔性肝硬化【临床表现】

肝硬化的起病与病程发展均较缓慢，可潜伏3～5年或更长时间，临床表现分为肝功能代偿与失代偿期，但两期分界并不明显或有重叠现象。（一）肝功能代偿期大部分患者无症状或症状较轻早期和突出的症状是乏力和食欲减退，伴有消化不良、恶心、厌油腻、呕吐、上腹不适或隐痛、腹胀和腹泻等症状。上述症状多呈间歇性，常因劳累，情绪激动或伴发病而出现，休息后可缓解。肝轻度大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度大。肝功能多在正常范围内或轻度异常【临床表现】（二）肝功能失代偿期主要表现为肝功能减退和门静脉高压1.肝功能减退的临床表现（1）全身表现一般情况与营养状况较差，消瘦、乏力、不规则发热、精神不振，面色灰暗黝黑呈肝病面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、舌炎、口角炎等【临床表现】（二）肝功能失代偿期主要表现为肝功能减退和门静脉高压1.肝功能减退的临床表现（2）消化系统食欲明显减退，上腹不适和饱胀重者可感恶心、甚至呕吐、腹胀部分患者可出现黄疸【临床表现】（二）肝功能失代偿期1.肝功能减退的临床表现（3）出血倾向出血部位：常有皮肤紫癜、鼻出血、齿龈及胃肠道出血出血原因：与肝功能严重减退影响凝血酶原和其他凝血因子的合成、脾功能亢进和骨髓巨核细胞无效生成，导致血小板减少、血小板功能低下有关【临床表现】（二）肝功能失代偿期1.肝功能减退的临床表现（4）贫血患者可有不同程度的贫血多由营养缺乏、肠道吸收功能低下、脾功能亢进和胃肠道失血等因素引起【临床表现】（二）肝功能失代偿期1.肝功能减退的临床表现（5）内分泌失调①雌激素和雄激素平衡失调：由于肝功能减退时对雌激素的灭能作用减退而致雌激素增多，雄激素减少。男性表现为性功能减退和女性化；女性可有闭经、月经减少、无排卵周期发生率增高及不孕征。另外，还可表现为蜘蛛痣和肝掌

②低血糖或高血糖：大多发生于肝脏严重受损的晚期肝硬化患者。③肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常：肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和浮肿。由于肾上腺皮质功能减退，患者面部等处可见皮肤色素沉着。【临床表现】（二）肝功能失代偿期1.肝功能减退的临床表现（5）内分泌失调②低血糖或高血糖：大多发生于肝脏严重受损的晚期肝硬化患者③肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常：肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，可引起水钠潴留而致尿量减少和浮肿。由于肾上腺皮质功能减退，患者面部等处可见皮肤色素沉着【临床表现】（二）肝功能失代偿期2.门静脉高压征的临床表现门静脉高压征的三大临床表现是腹水、侧枝循环的建立和开放脾脏肿大。（1）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现。腹水形成的机理：1）门静脉脉压力增高2）低白蛋白血症3）肝淋巴液失衡4）醛固酮和抗利尿激素增多5）有效循环血容量减少【临床表现】（二）肝功能失代偿期2.门静脉高压征的临床表现（2）侧支循环形成：门静脉高压时，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支充盈扩张，血流量增加，形成侧枝循环1）食管下段和胃底静脉曲张2）腹壁和脐周静脉曲张3）痔核形成【临床表现】（二）肝功能失代偿期2.门静脉高压征的临床表现（3）脾肿大和脾功能亢进：肝硬化门脉高压时，由于大量的血细胞在肿大的脾脏中停留而被巨噬细胞所破坏。在脾脏肿大的同时，常有外周血红细胞、白细胞和血小板的减少，称为脾功能亢进

【临床表现】（二）肝功能失代偿期3.肝脾情况肝硬化早期，肝脏可肿大，质地中等硬晚期缩小，质地较硬，表面可呈结节状脾脏一般为中度肿大，有时也可为巨脾伴有消化道出血时，脾脏可暂时缩小

案例分析4-6

请分析该患者的肝硬化处于代偿期还是失代偿期？为什么？该患者的肝硬化处于失代偿期。因为患者已出现肝功能减退和门静脉高压：如ALT升高，食欲极差，全身乏力，右上腹胀痛，腹胀明显，下肢水肿、牙龈和鼻出血【临床表现】

（三）并发症1.上消化道出血2.肝性脑病3.感染4.原发性肝癌5.肝肾综合征（功能性肾衰竭）6.肝肺综合征7.电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾、低氯血症、代谢性碱中毒【实验室及其他检查】（一）实验室检查1.血液检查失代偿期可有轻重不等的贫血。感染时白细胞计数升高。合并脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少2.尿液检查失代偿期尿中可见蛋白尿、血尿和管型尿；有黄疸时尿中胆红素和尿胆原增加【实验室及其他检查】（一）实验室检查3.肝功能试验代偿期大多正常或仅有轻度的酶学异常失代偿期发生普遍的异常：①血清酶学转氨酶升高，以ALT升高较明显②血清白蛋白下降、球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白电泳显示以γ-球蛋白增加为主③凝血酶原时间不同程度延长④血清总胆红素升高，结合胆红素及非结合胆红素均升高，但以结合胆红素升高为主⑤血清总胆固醇特别是胆固醇酯下降【实验室及其他检查】（一）实验室检查4.血清免疫学检查①病毒性肝炎所致，乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物呈阳性反应②血清IgG、IgA、IgM均可增高，以IgG升高为著5.腹水检查肝硬化腹水为漏出液若并发原发性肝癌、自发性腹膜炎腹水呈渗出液【实验室及其他检查】（二）其他检查1.超声显像2.X线检查3.腹腔镜检查4.肝穿刺活组织检查假小叶形成具确诊价值。5.门静脉压力测定可升高门静脉压力正常值约18cmH2O（1.76kPa）。【治疗要点】（一）肝硬化代偿期治疗加强休息保肝避免对肝有损药物服用抗纤维化药物（秋水仙碱等）抗病毒药物和中药病因治疗【治疗要点】（二）肝硬化失代偿期治疗1.处理腹水①限制钠和水的摄入②利尿剂：临床常用螺内酯和呋塞米③提高血浆胶体渗透压④难治性腹水的治疗一是大量排放腹水加输注白蛋白二是自身腹水浓缩回输三是经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)四是肝移植知识拓展：根据腹水多少将其分度：1度或轻度腹水是指只有通过超声检查被发现的腹水。无须特殊治疗2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起。应进行利尿和限钠治疗3度或重度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。应严格限钠和利尿治疗，并进行腹腔穿刺放液治疗【治疗要点】2.处理并发症自发性腹膜炎：应用抗生素、静脉输注白蛋白肝肾综合征：防治诱发因素、及早输注足量白蛋白、肝移植肝肺综合征：给氧、肝移植纠正电解质和酸碱平衡紊乱上消化道出血和肝性脑病处理3.手术治疗4.其他治疗充分休息，支持疗法，中医辨证施治用药等【护理】（一） 常见护理诊断/合作性问题和护理目标营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关

护理目标患者能遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入，并能描述产生营养不良的原因体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留，导致腹水和水肿有关

护理目标腹水和水肿的主要原因，症状有所减轻或消失活动无耐力与肝功能减退、大量腹水、脾机能亢进等有关

护理目标能按医护人员制定的休息和活动计划，活动耐力有所增加

【护理】（一） 常见护理诊断/合作性问题和护理目标有皮肤完整性受损的危险与营养不良，水肿、皮肤瘙痒、干枯、粗糙，长期卧床有关

护理目标皮肤瘙痒等症状减轻或消失，无皮肤受损或感染焦虑与患病时间长，对疾病的治疗缺乏信心，心理和经济负担较重有关焦虑有所减轻有感染的危险与营养失调、抵抗力低下、脾机能亢进等有关

护理目标5无感染征象发生潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等护理目标不发生上消化道出血等并发症，或发生时被及时发现和处理【护理】（二）护理措施1.一般护理（1）休息与体位：代偿期患者可参加轻体力工作，减少活动量；失代偿期患者应多卧床休息，卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量。大量腹水者卧床时可取半卧位，以使膈下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。【护理】（二）护理措施1.一般护理（2）饮食护理：予以高热量、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪、易消化饮食为原则多食新鲜蔬菜和水果，忌食生冷硬、粗纤维多、刺激性食品，戒烟忌酒有水肿或腹水者，应限制水和钠盐的摄入，液体摄入量，每日应严格控制在1OOOml左右【护理】（二）护理措施2.病情观察（1）观察腹水和下肢水肿的消长准确记录出入量，测腹围、体重。（2）监测血清电解质和酸碱度的变化纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生【护理】（二）护理措施3.对症护理（1）腹水护理：①大量腹水予以半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减少肺淤血，减轻呼吸困难②出现脐疝时注意局部皮肤保护，可用腹带，防止脐疝破溃引起腹水外漏③水肿者要注意皮肤保护，衣着要宽大、柔软，每日用温水擦浴④每日测量腹围，定时测量体重，观察腹水消长情况。详细记录24h出入液量。⑤放腹水不可过多过快，应于放腹水同时束紧腹带⑥按医嘱正确使用利尿剂【护理】（二）护理措施3.对症护理（2）感染护理按医嘱使用抗生素加强个人卫生，积极防治口腔、呼吸道、肠道或泌尿道感染，注意保暖肝炎后肝硬化患者转氨酶升高时做好隔离工作尤其是餐具用后要煮沸30～60min，