2026年中医病历书写规范考试试题及答案

2026年中医病历书写规范考试试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.中医病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文？A.所有症状都用外文记录B.无正式中文译名的症状C.为了书写方便，随意使用外文D.只在西医诊断中使用外文答案：B。解析：根据中医病历书写规范，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，并非所有症状都能用外文，也不能随意使用，也不是只在西医诊断中使用。2.门诊病历记录应在就诊时及时完成，急诊病历应在就诊后（）内完成。A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时答案：B。解析：急诊病历应在就诊后2小时内完成，这是为了保证信息的及时性和准确性。3.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B。解析：首次病程记录需要及时反映患者入院时的病情等情况，应在患者入院后8小时内完成。4.中医诊断应包括（）和（）。A.病名、证名B.病因、病机C.症状、体征D.西医病名、中医病名答案：A。解析：中医诊断包括病名和证名，病名是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，证名是对疾病当前阶段的病位、病因、病性等所作的概括。5.病程记录中，对病情稳定的患者，至少（）记录一次病程记录。A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C。解析：对于病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，以便及时掌握病情变化。6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录应在术后24小时内完成，详细记录手术过程等信息。7.中医病历中，主诉应简明扼要，一般不超过（）字。A.10B.20C.30D.40答案：B。解析：主诉是患者就诊的主要原因和时间，应简明扼要，一般不超过20字。8.以下关于中医病历书写中“望诊”的描述，错误的是（）。A.望神色形态B.望舌象C.望排泄物D.望患者的经济状况答案：D。解析：望诊主要包括望神色形态、望舌象、望排泄物等，不包括望患者的经济状况。9.会诊记录（含会诊意见）应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C。解析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。10.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的治疗等情况。11.中医病历中，现病史不包括以下哪项内容？A.发病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往健康状况D.病情的发展与演变答案：C。解析：现病史主要记录发病情况、主要症状特点、病情发展演变等，既往健康状况属于既往史内容。12.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。13.以下哪种情况不属于中医病历书写中“闻诊”的内容？A.听声音B.嗅气味C.听呼吸D.摸脉象答案：D。解析：闻诊包括听声音、嗅气味、听呼吸等，摸脉象属于切诊内容。14.中医病历书写中，关于“切诊”的描述，正确的是（）。A.主要是切脉B.只切寸口脉C.不包括按肌肤等内容D.切诊不重要答案：A。解析：切诊主要是切脉，也包括按肌肤、手足等，但切脉是主要的，并非只切寸口脉，切诊在中医诊断中很重要。15.住院病历中的“入院记录”应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，全面记录患者入院时的情况。16.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录诊疗和抢救经过。17.中医病历书写中，对药物过敏者，应记录（）。A.过敏药物名称B.过敏反应情况C.两者都要记录D.只记录过敏药物名称即可答案：C。解析：对药物过敏者，应记录过敏药物名称和过敏反应情况，以便后续治疗避免使用相关药物。18.以下关于中医病历书写中“问诊”的描述，错误的是（）。A.问一般情况B.问家族史C.问饮食喜好时，不需要问具体食物D.问现在症状答案：C。解析：问诊包括问一般情况、家族史、现在症状等，问饮食喜好时需要问具体食物等情况，以便更准确了解患者情况。19.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。以下不属于手术同意书内容的是（）。A.手术名称B.手术风险C.患者的经济状况D.术后注意事项答案：C。解析：手术同意书应包括手术名称、手术风险、术后注意事项等，不包括患者的经济状况。20.中医病历书写中，关于“病历首页”的描述，错误的是（）。A.由医师填写B.包含患者基本信息C.不包含中医诊断信息D.是病历的重要组成部分答案：C。解析：病历首页由医师填写，包含患者基本信息，也包含中医诊断信息，是病历的重要组成部分。二、多选题（每题3分，共30分）1.中医病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。解析：中医病历书写要客观、真实地反映患者情况，保证准确、及时记录，并且内容要完整。2.中医病历中，既往史包括（）。A.既往健康状况B.曾患疾病C.外伤手术史D.预防接种史E.输血史答案：ABCDE。解析：既往史涵盖患者既往健康状况、曾患疾病、外伤手术史、预防接种史、输血史等多方面内容。3.以下属于中医病历书写中“望诊”内容的有（）。A.望神B.望色C.望形D.望态E.望舌答案：ABCDE。解析：望诊包括望神、望色、望形、望态、望舌等方面，全面观察患者外在表现。4.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师分析讨论意见答案：ABCDE。解析：病程记录要记录患者病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见等内容。5.中医诊断的基本原则包括（）。A.整体审察B.四诊合参C.病证结合D.以西医诊断为主E.只看症状不看体征答案：ABC。解析：中医诊断的基本原则是整体审察、四诊合参、病证结合，不是以西医诊断为主，也不能只看症状不看体征。6.以下关于中医病历书写中“问诊”的说法，正确的有（）。A.问一般情况包括姓名、性别、年龄等B.问现在症状要详细询问主要症状的特点C.问既往史要了解患者过去的健康状况D.问个人史包括生活习惯、职业等E.问家族史要了解家族中是否有类似疾病答案：ABCDE。解析：问诊涵盖多方面内容，问一般情况包括姓名、性别、年龄等基本信息；问现在症状要详细了解主要症状特点；问既往史了解过去健康状况；问个人史包括生活习惯、职业等；问家族史了解家族疾病情况。7.手术记录的内容包括（）。A.手术日期B.术前诊断C.术中诊断D.手术名称E.手术者及助手姓名答案：ABCDE。解析：手术记录应包含手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名等详细信息。8.中医病历书写中，以下哪些情况需要上级医师审核签字？A.首次病程记录B.入院记录C.会诊记录D.出院记录E.死亡记录答案：ABCDE。解析：首次病程记录、入院记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等都需要上级医师审核签字，以保证病历质量。9.以下属于中医病历中“切诊”内容的有（）。A.切脉B.按肌肤C.按手足D.按胸腹E.按腧穴答案：ABCDE。解析：切诊包括切脉以及按肌肤、手足、胸腹、腧穴等内容，通过触摸来了解病情。10.中医病历书写中，关于“辨证分析”的描述，正确的有（）。A.要结合四诊资料进行分析B.阐述疾病的病因病机C.明确证型D.提出治疗原则E.可以不考虑患者个体差异答案：ABCD。解析：辨证分析要结合四诊资料，阐述病因病机，明确证型，提出治疗原则，同时要考虑患者个体差异。三、判断题（每题2分，共20分）1.中医病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误。解析：中医病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需用复写纸复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不能使用铅笔。2.门诊病历可以只记录中医诊断，不记录西医诊断。（）答案：错误。解析：门诊病历应根据实际情况记录中医诊断和西医诊断，以便全面了解患者病情。3.病程记录中可以不记录患者的情绪变化。（）答案：错误。解析：患者的情绪变化可能对病情有影响，病程记录中应记录相关情况。4.中医病历中，病名和证名可以随意编造。（）答案：错误。解析：病名和证名应依据中医理论和诊断标准进行规范确定，不能随意编造。5.抢救记录只需要记录抢救措施，不需要记录抢救时间。（）答案：错误。解析：抢救记录需要详细记录抢救时间、抢救措施等内容，保证记录的完整性和准确性。6.手术同意书只要患者签字即可，不需要家属签字。（）答案：错误。解析：手术同意书一般需要患者本人签字，如患者无法签字，需由其近亲属签字，必要时还需医疗机构负责人签字。7.中医病历书写中，望诊、闻诊、问诊、切诊可以只记录其中一项。（）答案：错误。解析：中医强调四诊合参，望诊、闻诊、问诊、切诊都应记录，以全面了解患者病情。8.出院记录可以不记录患者出院后的注意事项。（）答案：错误。解析：出院记录应记录患者出院后的注意事项，如饮食、休息、复诊等，以指导患者康复。9.中医病历中的诊断可以只写西医诊断，不写中医诊断。（）答案：错误。解析：中医病历应包含中医诊断，体现中医特色和诊疗思路。10.首次病程记录可以不分析病情。（）答案：错误。解析：首次病程记录需要对患者病情进行详细分析，提出初步诊断和诊疗计划。四、简答题（每题10分，共10分）请简述中医病历书写中现病史的主要内容。答案：现病史是指患者从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过，其主要内容包括：1.发病情况与患病的时间：包括起病缓急，发病的环境、季节、时间等，以及从发病到就诊的时间。2.主要症状的特点：要详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加