中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）解读

中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）解读1.指南修订背景肺血栓栓塞症（PTE）是一种常见且严重的心血管疾病，其发病率、致残率和死亡率均较高。过去的诊疗指南在规范临床实践方面发挥了重要作用，但随着医学研究的不断进展，新的诊断技术、治疗方法以及预防策略不断涌现。为了更好地指导临床医生对PTE的诊治、预防和管理，提高我国PTE的整体防治水平，特修订《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》。2.诊断标准更新解读症状和体征新版指南强调了对非典型症状的重视。除了经典的胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”外，一些隐匿性症状如不明原因的乏力、头晕、活动耐力下降等也可能是PTE的表现。对于存在下肢深静脉血栓形成（DVT）高危因素的患者，即使仅有轻微的下肢肿胀、疼痛等表现，也应警惕PTE的可能。实验室检查D二聚体检测仍然是排除PTE的重要手段。但新版指南指出，对于年龄较大（＞50岁）的患者，D二聚体的诊断界值应根据年龄进行调整，公式为年龄×10μg/L，以提高其特异性。同时，增加了对新型生物标志物如可溶性血栓调节蛋白、组织因子途径抑制物等的研究介绍，虽然目前这些标志物尚未广泛应用于临床诊断，但具有一定的研究前景。影像学检查CT肺动脉造影（CTPA）依然是诊断PTE的首选影像学方法。新版指南对CTPA的扫描技术和图像解读进行了更详细的规范，强调了多平面重建和三维成像在判断血栓部位、范围及血管阻塞程度方面的重要性。对于CTPA检查有禁忌的患者，磁共振肺动脉造影（MRPA）可作为替代方法，但对设备和技术要求较高。另外，超声心动图在评估右心功能和排除其他心血管疾病方面的作用得到进一步强调，尤其是对于疑似高危PTE患者，床旁超声心动图可快速判断右心室功能不全情况，为早期治疗决策提供重要依据。3.危险分层评估解读低危PTE新版指南明确了低危PTE的诊断标准，即临床评估为低危（Wells评分≤4分）且CTPA显示血栓局限于亚段肺动脉，同时无右心室功能不全和心肌损伤标志物升高。对于低危PTE患者，治疗方案相对简化，可采用单纯抗凝治疗，且出院后可进行门诊随访管理。中危PTE中危PTE进一步分为中高危和中低危。中高危患者具有右心室功能不全（如超声心动图提示右心室扩大、室壁运动减弱等）或心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、脑钠肽等）升高，但血流动力学稳定。对于中高危患者，在抗凝治疗的基础上，应密切监测病情变化，必要时可考虑溶栓治疗或介入治疗。中低危患者无右心室功能不全和心肌损伤标志物升高，但血栓负荷相对较大，治疗以抗凝为主，需加强随访观察。高危PTE高危PTE的诊断标准为出现休克或低血压（收缩压＜90mmHg或较基础血压下降≥40mmHg持续15分钟以上）。对于高危PTE患者，应立即启动溶栓治疗，若溶栓禁忌或溶栓失败，可考虑介入治疗或外科手术取栓。新版指南强调了多学科团队（MDT）在高危PTE救治中的重要性，包括心血管内科、呼吸内科、血管外科、介入放射科等专业人员的协同合作，以提高救治成功率。4.治疗策略调整解读抗凝治疗新版指南推荐直接口服抗凝药（DOACs）作为大多数PTE患者的一线抗凝治疗药物。DOACs具有服用方便、无需常规监测凝血指标等优点，且在有效性和安全性方面与传统的华法林相当。对于存在肾功能不全、肿瘤等特殊情况的患者，应根据具体情况选择合适的抗凝药物。同时，指南强调了抗凝治疗的疗程，对于首次发生的PTE且危险因素可短期去除的患者，抗凝治疗疗程为36个月；对于危险因素持续存在或复发的PTE患者，应延长抗凝治疗时间甚至终身抗凝。溶栓治疗溶栓治疗的适应证和禁忌证在新版指南中有了更精准的界定。对于高危PTE患者，溶栓治疗是首选的治疗方法，应在确诊后尽快实施。对于中高危PTE患者，溶栓治疗需权衡出血风险和获益，若患者出血风险较低且存在右心室功能不全进行性加重的情况，可考虑溶栓治疗。新版指南还介绍了新型溶栓药物和溶栓方案的研究进展，如低剂量溶栓方案在降低出血风险方面的优势。介入治疗介入治疗包括导管溶栓、导管碎栓和血栓抽吸等方法。新版指南指出，介入治疗适用于有溶栓禁忌或溶栓失败的高危PTE患者，以及部分中高危PTE患者。介入治疗的时机和操作技术在指南中也有详细说明，强调了在有经验的医疗中心由专业医生进行操作，以确保治疗的安全性和有效性。外科手术取栓外科手术取栓是治疗高危PTE的最后手段。新版指南明确了外科手术取栓的适应证，即经积极的溶栓和介入治疗无效，且患者仍存在严重的血流动力学障碍。同时，强调了术前评估和围手术期管理的重要性，以降低手术风险。5.预防措施解读一般预防对于存在PTE高危因素的人群，如长期卧床、手术、创伤、肿瘤等患者，新版指南强调了早期活动的重要性。鼓励患者术后尽早下床活动，无法下床的患者应进行肢体主动或被动运动，以促进血液循环。同时，建议患者戒烟、控制体重、避免长时间静坐等不良生活方式。机械预防机械预防措施包括弹力袜和间歇充气加压装置（IPC）。新版指南推荐对于存在抗凝禁忌的高危患者，应使用弹力袜或IPC进行机械预防。弹力袜应选择合适的型号和压力级别，以确保其预防效果。IPC可根据患者情况选择不同的工作模式，在使用过程中应注意观察患者皮肤情况，避免皮肤损伤。药物预防对于大多数外科手术患者，新版指南推荐在术前或术后早期开始使用低分子肝素或磺达肝癸钠进行药物预防。药物预防的疗程应根据手术类型和患者的血栓风险评估结果确定。对于内科住院患者，如急性心力衰竭、呼吸衰竭等患者，若存在PTE高危因素，也应考虑药物预防。但在使用药物预防时，应密切监测患者的出血情况，及时调整药物剂量。6.特殊人群管理解读孕妇孕妇是PTE的高危人群之一。新版指南强调了在孕期进行PTE预防的重要性，对于存在高危因素的孕妇，可使用低分子肝素进行预防。在诊断方面，应尽量避免使用对胎儿有辐射的检查方法，如CTPA，可优先选择超声检查和MRPA。治疗上，低分子肝素是孕期治疗PTE的首选药物，分娩后可根据情况转换为华法林或DOACs。儿童儿童PTE相对少见，但近年来发病率有上升趋势。新版指南指出，儿童PTE的诊断和治疗应综合考虑儿童的生理特点和发育情况。在诊断方面，应结合儿童的症状、体征和实验室检查结果进行判断，影像学检查应选择对儿童辐射较小的方法。治疗上，抗凝药物的剂量应根据儿童的体重进行调整，同时应密切监测药物的不良反应。老年人老年人是PTE的高发人群，且常合并多种基础疾病。新版指南强调了对老年人PTE的早期识别和综合管理。在诊断方面，应注意排除其他可能导致类似症状的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等。治疗上，应根据老年人的肝肾功能、出血风险等情况选择合适的治疗方案，避免过度治疗。同时，加强对老年人的护理和康复指导，提高其生活质量。7.康复管理解读运动康复新版指南推荐PTE患者在病情稳定后尽早开始运动康复。运动康复方案应根据患者的心肺功能和身体状况制定，包括有氧运动（如散步、慢跑、游泳等）和力量训练（如哑铃训练、俯卧撑等）。运动强度应逐渐增加，以患者能够耐受为宜。运动康复不仅可以提高患者的心肺功能和运动耐力，还可以改善患者的心理状态。心理康复PTE患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题。新版指南强调了心理康复的重要性，建议对患者进行心理评估，对于存在心理问题的患者，应给予心理支持和干预。心理干预措施包括心理咨询、认知行为疗法等，以帮助患者树立战胜疾病的信心，提高其生活质量。随访管理PTE患者出院后应进行定期随访。随访内容包括症状评估、实验室检查（如凝血功能、D二聚体等）和影像学检查（如超声心动图、CTPA等）。随访时间应根据患者的病情和治疗方案确定，一般在出院后1个月、3个月、6个月进行随访，之后可根据患者情况适当延长随访间隔时间。通过随访管理，及时发现患者的病情变化，调整治疗方案，提高患者的治疗效果和预后。8.多学科协作解读协作模式新版指南强调了多学科协作在PTE诊治、预防和管理中的重要性。建立以心血管内科、呼吸内科、血管外科、介入放射科、超声科、检验科等多学科组成的PTE诊治团队，制定标准化的诊疗流程和协作机制。团队成员应定期进行病例讨论和学术交流，共同制定患者的治疗方案。信息共享通过医院信息系统实现多学科之间的信息共享，包括患者的病史、检查结果、治疗方案等。这样可以使各学科医生及时了解患者的病情变化，为治疗决策提供全面的信息支持。培训教育加强对多学科团队成员的培训教育，提高其对PTE的认识和诊治水平。培训内容包括PTE的最新诊断标准、治疗方法、预防措施等。通过培训教育，使各学科医生能够更好地协作，提高PTE的整体防治水平。9.质量控制解读建立质量控制指标新版指南提出建立PTE诊治、预防和管理的质量控制指标，包括诊断准确性、治疗及时性、预防措施落实率、并发症发生率等。通过对这些指标的监测和评估，及时发现临床实践中存在的问题，采取相应的改进措施。定期评估定期对PTE诊治、预防和管理的质量进行评估。评估方式包括病例回顾、现场检查等。评估结果应及时反馈给相关科室和人员，以促进质量的持续改进。持续改进根据质量评估结果，制定针对性的持续改进措施。如对于诊断准确性不高的问题，可加强对医生的培训和考核；对于治疗不及时的问题，可优化诊疗流程，提高工作效率。通过持续改进，不断提高PTE的诊治、预防和管理质量。10.指南实施与推广解读组织培训各级卫生行政部门和医疗机构应组织对《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》的培训。培训对象包括临床医生、护士、医技人员等。培训方式可采用线上线下相结合的方式，确保培训的覆盖面和效果。宣传教育通过多种渠道对PTE的防治知识进行宣传教育，提高公众对PTE的认识和重视程度。宣传内容包括PTE的症状、危险因素、预防措施等。宣传方式可采用科普讲座、宣传海报、媒体报道等。政策支持政府应出台相关政策，支持PTE的防治工作。如将PTE的防治纳入医保报销范围，提高患者的治疗可及性；加大对PTE防治研究的投入，促进医学技术的发展。11.与旧版指南对比解读诊断方面旧版指南对非典型症状的重视程度相对较低，而新版指南更加强调对隐匿性症状的识别。在实验室检查方面，新版指南对D二聚体的诊断界值进行了年龄调整，提高了其诊断特异性。影像学检查中，新版指南对CTPA的扫描技术和图像解读进行了更详细的规范，同时增加了对新型影像学方法如MRPA的介绍。治疗方面旧版指南中抗凝治疗以华法林为主，而新版指南推荐DOACs作为大多数PTE患者的一线抗凝治疗药物。在溶栓治疗方面，新版指南对适应证和禁忌证进行了更精准的界定，同时介绍了新型溶栓药物和溶栓方案。介入治疗和外科手术取栓的适应证和操作规范在新版指南中也更加明确。预防方面旧版指南对预防措施的阐述相对简单，新版指南则详细介绍了一般预防、机械预防和药物预防的具体方法和适用人群。同时，强调了早期活动和生活方式干预在预防PTE中的重要性。管理方面新版指南增加了对特殊人群（孕妇、儿童、老年人）的管理内容，强调了多学科协作和质量控制在PTE诊治、预防和管理中的重要性。同时，对康复管理和随访管理进行了更详细的说明，以提高患者的治疗效果和预后。12.临床实践应用要点解读诊断要点临床医生在诊断PTE时，应详细询问患者的症状和病史，尤其是高危因素。对于疑似患者，应首先进行D二聚体检测，若D二聚体升高，应进一步进行影像学检查。在选择影像学检查方法时，应根据患者的具体情况进行综合考虑，优先选择安全、有效的检查方法。同时，应注意对非典型症状的识别，避免漏诊和误诊。治疗要点治疗PTE时，应根据患者的危险分层选择合适的治疗方案。对于低危患者，可采用单纯抗凝治疗；对于中危患者，应根据右心室功能和心肌损伤情况决定是否进行溶栓或介入治疗；对于高危患者，应立即启动溶栓治疗，必要时进行外科手术取栓。在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化和药物不良反应，及时调整治疗方案。预防要点临床医生应重视PTE的预防工作，对于存在高危因素的患者，应根据患者情况选择合适的预防措施。对于一般患者，应鼓励早期活动和改善生活方式；对于存在抗凝禁忌的患者，可采用机械预防措施；对于大多数高危患者，应进行药物预防。在使用药物预防时，应注意监测患者的出血情况。管理要点对于PTE患者，应进行全程管理，包括住院期间的治疗和出院后的康复随访。在康复管理方面，应指导患者进行运动康复和心理康复。在随访管理方面，应定期对患者进行评估，及时发现病情变化，调整治疗方案。同时，应加强多学科协作，提高PTE的整体防治水平。13.研究热点与展望解读新型诊断技术目前，一些新型诊断技术如液体活检、分子影像学等在PTE诊断中的应用成为研究热点。液体活检可通过检测血液中的微小RNA、循环肿瘤细胞等生物标志物，为PTE的早期诊断提供新的方法。分子影像学可利用特异性的分子探针，对血栓进行精准成像，提高诊断的准确性。新型治疗药物新型治疗药物的研发也是研究的重点。如新型抗凝药物、溶栓药物和抗血小板药物的研究不断取得进展。这些新型药物可能具有更好的疗效和安全性，为PTE的治疗提供更多的选择。精准医学精准医学在PTE的诊治和预防中具有重要的应用前景。通过基因检测、蛋白质组学等技术，可对患者进行精准的风险评估和治疗方案选择。未来，有望实现根据患者的个体差异，制定个性化的PTE防治方案。远程医疗随着信息技术的发展，远程医疗在PTE管理中的应用将越来越广泛。通过远程医疗平台，医生可以对患者进行远程监测和指导，提高患者的治疗依从性和管理效果。同时，远程医疗还可以实现医疗资源的共享，提高基层医