2026年住院医规培病历临床书写规范与要点模板汇编

PAGE2026年住院医规培病历：临床书写规范与要点模板汇编

合同编号：【编号】第一条双方身份信息甲方（管理单位）基本信息1.名称：【甲方全称】2.法定代表人或主要负责人：【姓名】3.住所地：【详细地址】4.联系电话：【固定电话】、【手机】5.电子邮箱：【邮箱】6.在本协议项下负责住院医规培病历书写管理与审核的职能部门为：【具体部门名称】，联系人：【姓名】，联系电话：【电话】。乙方（规培学员/执业医师）基本信息1.姓名：【乙方姓名】2.性别：【男/女】3.身份证号码：【身份证号】4.执业类别及执业地点（如已取得执业资格）：【执业类别及地点】5.住院医规培专业方向：【专业名称】6.规培基地及科室：【规培基地名称】【科室名称】7.联系电话：【手机】8.通讯地址：【通讯地址】。丙方（如有，上级医师/带教老师/所在科室）基本信息1.名称（或姓名）：【丙方名称或姓名】2.角色类型：【带教老师/科主任/管理代表】3.住所或办公地址：【地址】4.联系电话：【电话】5.在本协议中的职责范围以本协议第四条及相关附件约定为准。6.如无丙方，则本条可不填写或由甲方在实际使用中删除。第二条定义与解释术语定义1.住院医规培病历：指乙方在甲方组织的住院医师规范化培训期间，依据国家及地方有关病历书写规范，在临床工作中形成的各类纸质或电子医疗文书总称，包括但不限于首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前讨论记录、手术记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、知情同意书及其他与诊疗活动直接相关的书面或电子记录。2.临床书写规范：指在签署本协议时现行有效的国家层面的病历书写管理规定、行业规范、甲方内部制定的病历书写制度及操作细则，包括但不限于病历书写的格式、内容、时间要求、签名方式、修改原则、保密要求及信息安全要求等。3.模板汇编：指本协议附件中载明的、供乙方在临床实践中参考使用的病历示范文书及条目模板，包括但不限于模板条目、示范语句、必填字段、选填字段和注意事项说明。该汇编仅为指导性工具，不得机械套用或替代乙方依照临床实际情况进行的独立判断与书写。规范依据1.本汇编及相关要求以上位法律、行政法规、部门规章及行业标准为上位依据，如相关上位规范调整，本汇编应作相应调整，以确保与近期整理规范一致。2.在出现本汇编与国家法律、行政法规、部门规章或地方性规范不一致时，以法律、行政法规、部门规章及地方性规范为准；本汇编相应条款自动调整或失效，不影响本汇编其他部分的效力。3.甲方可根据实际情况对本汇编作出完善和更新，并通过【院内公示方式，例如院内局域网络/公告栏/工作群】进行公布，自公布之日起对乙方具有约束力。解释规则1.对本汇编中未明确的术语，由甲方相关职能部门根据现行医学、法律及管理规范予以解释。2.如对条款内容存在理解分歧，原则上应首先由甲方医务管理部门会同科室负责人、带教老师等进行解释和协调；协商不成时，可按本协议约定的争议解决方式处理。3.对于涉及医疗安全、病历真实性与完整性的约定，应作有利于保障患者权益、有利于医疗质量与安全、有利于病历客观、准确、及时书写的解释。第三条标的条款总体目标1.通过本汇编的制定与执行，规范乙方在规培期间的病历书写行为，提升病历书写质量，确保病历真实、准确、完整、及时。2.建立统一、清晰且具可操作性的病历书写模板体系，减少随意性和不规范性，便于监督、考核与持续改进。3.保障病历在医疗纠纷处理、质量控制、科研统计、教学示范等方面的法律效力和使用价值。适用范围1.本汇编适用于乙方在甲方所属或授权的规培基地、教学医院及其相关科室所参与的全部住院、门诊（如纳入病历书写考核）病例的病历书写活动。2.本汇编适用于纸质病历及电子病历系统中所有需由乙方书写或参与书写的条目，包括医嘱系统相关记录中具有病历性质的文字记录。3.对于教学查房记录、教学讨论记录等虽不属于正式病历但与医疗活动紧密相关的记录，参照本汇编要求执行，确保措辞严谨、事实准确。模板汇编内容构成1.病历基本信息及首页条目模板：包括患者基本信息、入院信息、主要诊断、次要诊断、过敏史、既往史、家族史、个人史等字段的书写格式与要点。2.各类病程记录模板：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术后病程记录、危重病情记录、出院前病程记录、死亡病程记录等。3.手术及操作相关记录模板：包括手术记录、麻醉记录（乙方需书写部分）、特殊操作记录、介入治疗记录、输血记录等。4.出院及转归记录模板：包括出院记录、转科记录、转院记录、中途离院记录、自动出院记录等。5.知情同意及告知类文书模板：包括手术（操作）知情同意书、麻醉知情同意书、高风险用药告知单、特殊检查（检验）知情同意书等参考文本与要点提示。6.其他规范性条目：包括对病历修改、更正、补记的操作规范模板，对补签名、补记录、记录更正说明等情形的示范表述。第四条双方权利义务甲方权利与义务1.制定与修订规范甲方有权依据国家及地方有关规定，制定、修订并解释本汇编及相关配套制度。甲方应在汇编修订后【7】日内，以院内公示方式告知乙方，并在有重要调整时组织培训或说明会议。甲方应定期（至少每【12】个月一次）对病历书写情况进行评估，视情况更新模板及要点，使其符合近期整理临床实践与监管要求。2.培训与指导甲方应对乙方开展病历书写规范培训，包括入科培训、阶段性培训及专项培训，确保乙方基本掌握模板使用及具体要求。甲方应组织科室带教老师或上级医师对乙方书写的病历进行例行检查和现场指导，可通过点评会、示例讲解、问题通报等形式提升乙方能力。甲方应向乙方提供必要的书写条件与工具，包括但不限于：可正常运行的电子病历系统、纸质病历纸张、标准化表格、书写环境、操作权限等。3.审核与考核甲方有权对乙方病历书写进行日常抽查、专项检查和考核，对于存在问题的病历，有权要求乙方限期整改。甲方有权将病历书写质量纳入乙方住院医规培的综合考核指标，对严重不合格或屡教不改者，依规培管理制度进行处理。甲方有权依据本协议及相关制度，视乙方病历书写中的过错程度，给予通报、书面警示、扣减绩效或其他管理措施，但应遵守程序正当、公平合理原则。乙方权利与义务1.合法合规书写乙方应严格遵守国家法律法规、行业规范和甲方制定的病历管理制度，按照本汇编的结构、内容及时间要求进行病历书写。乙方应确保病历记载客观、真实、准确、完整，禁止故意编造、隐匿、篡改、伪造病历信息，禁止通过补记、代写等方式掩盖事实。乙方应保证按时书写和补充各类记录，对有时间限制的记录条目（如首次病程记录需在入院后【24】小时内完成等），应予以严格遵守。2.学习与使用模板乙方有权获取本汇编及后续修订版本，并就理解困难问题向带教老师或甲方管理部门咨询。乙方应结合实际临床情况合理使用模板，不得机械复制或生搬硬套模板内容，应根据患者病情、检查结果、诊疗计划等进行个性化记载。乙方应持续学习更新的模板与规范，在规培期间至少参加甲方组织的病历书写培训【每年不少于2次】，并参与病历质量反馈与讨论活动。3.保密与信息安全乙方对接触到的病历信息负有严格保密义务，不得向无关人员泄露患者隐私和医疗信息，未经授权不得将病历用于与诊疗、教学、科研无关的用途。乙方在使用电子病历系统时，应妥善保管个人账号和密码，不得转借、共享或让他人代为登录操作。乙方如发现病历可能信息分享、被篡改或存在其他安全风险，应立即报告科室负责人和甲方相关部门，并配合调查和处置。丙方权利与义务（如有）1.监督与指导丙方作为带教老师或科室负责人，有权对乙方病历书写进行审核、修订意见提出和现场指导。丙方应对乙方提交的重要病历记录进行重点审核（如手术前后记录、危重病情记录、死亡记录等），发现明显错误或疏漏时，应及时要求更正。丙方应在不改变病历真实性的前提下，指导乙方完善文字表达、诊断逻辑和病程记录结构，推动病历质量持续改进。2.责任与配合丙方应依照执业医师相关法律法规对自身签署、审核的病历承担相应责任，不得以乙方规培身份为由推卸自身审核义务。丙方在使用模板对乙方进行示范时，应强调个案差异和独立判断的重要性，防止乙方形成机械抄写依赖。丙方在涉及与病历书写相关的院内调查、纠纷处理或法律程序中，应配合甲方提供专业说明及意见。第五条费用与支付培训与管理费用原则1.本汇编的制定、修订及日常培训指导所产生的成本，原则上由甲方统筹承担，不向乙方单独收取费用，除非双方另有书面约定。2.因乙方需参与外部专门机构组织的病历书写专项培训、学术会议等活动，涉及的费用承担方式，按照甲方相关制度执行，如需乙方自费，应事先书面告知并取得乙方同意。3.对于纳入规培补贴、教学绩效或奖惩制度的与病历书写质量相关的费用（如奖励或扣减），由甲方依据内部制度兑现，由乙方按规定享有或承担。与规培待遇相关的支付1.乙方在规培期间如享有住院医规培补贴或相关待遇，是否与病历书写质量挂钩，以甲方及上级主管部门发布的规培管理制度为准。2.因严重违反病历书写规范导致给予的扣款、扣减绩效、取消奖励等财务处理，应有明确的事实依据、书面记录及告知程序，并应注明依据条款。3.如乙方对因病历书写质量原因产生的扣款或财务处理有异议，可在收到处理决定【5】个工作日内向甲方提出申诉，甲方应在【15】个工作日内予以书面答复。其他费用约定1.如本汇编的实施需要使用特定软件或工具，如由第三方提供且需要收费的，甲方应在引入前说明使用范围、付费方式及是否要求乙方个人承担费用。2.如乙方因病历书写规范突出、在院内评优中获得奖金或物质奖励，具体金额和发放方式以甲方当年度相关政策为准。3.除本条及甲方另行明确规定外，本汇编不另行产生乙方需直接支付的费用。第六条临床病历书写基本规范与要点总则要求1.书写原则真实性：所有病历内容必须基于客观事实和真实观察结果，严禁虚构、隐瞒或伪造。完整性：按照病历要求应有的项目必须书写齐全，各类记录之间信息相互呼应，不得缺项、漏记。及时性：应在规定时间内完成相应记录，不得无正当理由滞后书写或集中补写。2.文字与格式使用规范汉字书写，避免使用非通用缩写和难以理解的符号；确需使用专业缩写的，应符合行业规范。书写用语应严谨、准确、简洁，避免感情色彩和主观臆断词汇，如“似乎非常严重”等。病历应使用第三人称叙述方式；时间记录应准确至小时，必要时准确至分钟，如【2026年月日时分】。3.签名与修改每条记录必须由实际书写人签名，并注明岗位与身份（如“规培医师：”“住院医师：”等），不得代签名或代他人书写且不注明。纸质病历修改应采用单线划改，保持原记录清晰可辨，并在旁边注明修改人签名和日期，不得使用涂改液、刮除或其他使原文无法识别的方式。电子病历的更正应遵循系统操作规范，保留修改痕迹，由系统自动记录修改时间和修改人信息，严禁通过技术手段删除或篡改痕迹。病历首页及基本信息书写要点1.患者基本信息姓名：【患者姓名】，必须核对身份证或有效证件，避免同名混淆。性别、年龄：【性别】【年龄】，必要时写明岁、月、天，以便判断疾病特点。住址与联系方式：【详细住址】【联系方式】，确保后续随访及联系的准确性。2.入院信息入院日期和时间：【2026年月日时分】，与接诊实际时间相符。入院方式：【门诊/急诊/转院/其他】，需如实记录来源医院和转入原因。入院科别和床位：【科室名称】【病区】【床号】，在床位调整时应及时更新。3.诊断与过敏史入院主要诊断：【入院主要诊断】，应使用疾病标准名称，避免自创诊断。其他诊断及合并症：【合并疾病】等，应按重要程度依次列明。药物过敏史、食物过敏史及其他过敏史：明确记录“有/无”，如有，应详细列明过敏物质、过敏反应表现及发生时间。首次病程记录模板与要点1.模板结构示例主诉：【主诉】：如“反复咳嗽、咳痰【】天/周/年”。现病史：起病时间、诱因、症状特点、演变过程、伴随症状、已行检查与治疗及其效果等。既往史、个人史、家族史及过敏史：按时间顺序和重要性依次记录，对与本次疾病相关的内容需详写。2.注意事项主诉要简明扼要，时间要具体，症状用语要专业规范。现病史中对症状描述应包括部位、性质、持续时间、加重缓解因素及伴随症状，避免仅用“自诉不适”等笼统表述。首诊印象诊断应结合病史、体格检查及初步辅助检查结果，写明可能诊断，并注明“待查”等表述时须有合理依据。3.诊断与初步处置计划初步诊断：【诊断1】、【诊断2】等，如为待查，应写明“【某某疾病待排】”。拟行检查：列出拟进行的要点检查项目，如“拟行【胸部CT】【血常规】【心电图】等检查，以明确诊断”。初步治疗计划：如“予以【吸氧】【抗感染】【止咳祛痰】【心电监护】等对症及支持治疗，密切观察病情变化”。日常病程记录与上级医师查房记录1.日常病程记录要点记录时间需与实际查房时间一致，一般每日不少于1次，病情变化快或危重患者应适当增加记录频次。重点记录病情变化、主要体征变化、辅助检查结果、诊断调整、治疗方案调整等。不应仅记录“病情平稳”，应结合实际补充“无发热、无胸闷气促、咳嗽较前减轻”等具体信息。2.上级医师查房记录要点应记录上级医师查房日期、时间、参加人员、主要讨论要点及上级医师意见。对重要诊疗决策（如手术指征确定、重大用药调整等），应在查房记录中写明决策依据和最终意见。上级医师应签名确认，对于重要记录可要求乙方同步书写并由上级医师复核。3.特殊病程记录危急重症记录：当患者病情出现明显恶化或发生危及生命情形时，应立即记录当时状态、处置措施和随访结果。会诊建议记录：对院内外会诊的主要意见和建议处理措施，应纳入病程记录中，与会诊报告内容相互印证。病情告知记录：对患者及家属进行病情、风险、替代治疗方案等重要信息告知时，应在病程记录中简要记载告知方式、时间、对象及主要内容。手术及操作记录要点1.手术记录包括术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师、助手、麻醉方式、术中要点、术中并发症及处理情况等。对关键操作步骤应有简要描述，如切口位置、重要器官处理方式等，避免仅以“常规手术”概括带过。术后初步评估，包括手术是否顺利、术中出血量、输血情况、术后监护级别等应明确记录。2.特殊操作记录对穿刺、置管、介入治疗等具有较高风险的操作，须记录操作适应证、禁忌证评估、操作步骤要点、操作中异常情况及临时处理措施。操作结束后应记录患者即时反应和短期随访结果，以便判断并发症及疗效。如操作失败或中止，应写明原因和后续计划，不能笼统记为“放弃操作”。3.麻醉相关病历（乙方参与部分）应记录对患者麻醉前评估的基本情况，特别是对ASA分级、气道评估等重要信息。对于手术过程中与麻醉相关的重要事件（如血压骤降、过敏反应等），乙方在病程记录中应反映并与麻醉记录相互对应。术后镇痛方案、镇静使用情况及患者主观体验（如VAS评分）可在病程或相关记录中体现，便于质量评估。出院及死亡记录要点1.出院记录应在患者离院前完成，内容包括入院原因、住院期间主要诊疗经过、最终诊断、出院时病情、出院医嘱等。对慢性病、需要长期管理的疾病，应写明长期管理建议和注意事项，如复查时间、生活方式指导等。如存在带病出院或自动出院情形，应注明患者或家属知情同意情况以及可能风险提示。2.死亡记录应详细记录患者临终前的主要病情变化、抢救经过、用药及操作措施、抢救时间及法定死亡判定时间。对死亡原因的说明应符合医学和法律要求，与死亡诊断书内容保持一致。如涉及非正常死亡或疑难死亡，应附有与上级医师、相关科室会诊意见的记载。3.转科、转院记录说明转科或转院的原因、转出时病情、已行诊疗和未完成项目等。转入科室或医疗机构的名称、联系人及交接要点应记录清楚，保证后续医疗连续性。如患者或家属坚持要求转院，与医务人员意见不一的，应记录沟通过程和最终决定。第七条特殊情形病历书写与风险控制急诊抢救记录1.在时间紧迫的抢救情况下，可在抢救稳定后尽快补充完整记录，一般应在事件结束后【24】小时内补记完毕。2.重点记录首次接诊时间、患者到达状态、抢救起止时间、关键措施、动态生命体征及最终处置结果。3.如抢救过程中存在难以记录的瞬间操作，可由参与医护人员事后共同回顾补记，但须基于事实，不得虚构。远程会诊与多学科会诊记录1.对通过远程系统进行的会诊，应记录会诊时间、参与单位、参与医师姓名及职称、主要讨论意见及最终建议。2.多学科会诊（MDT）记录应突出各科意见要点，特别是对治疗方案选择影响较大的观点。3.会诊意见是否被采纳及采纳原因，如与原治疗方案不同，应予以说明。病历修改、更正与补记1.因时间紧急或操作原因导致部分记录缺失的，应在【发现后24小时内】补记，并注明补记时间和原因。2.如需对已写内容进行更正，应保持原记录可辨，并在旁注明“更正”字样及理由，不得整体覆盖抹除。3.对涉及医疗纠纷或法律程序中的病历，严禁在未按程序备案的情况下擅自修改；如确需更正，应按甲方制度履行审批流程。第八条违约责任一般违约情形1.乙方未按照本汇编规定的时间要求进行病历书写或补记，迟延超过【24】小时的，视为一般违约。2.乙方未按规范结构与要点书写病历，导致病历存在明显缺项、逻辑混乱或重要信息遗漏，经通知仍未在【2】个工作日内整改的，视为一般违约。3.甲方未履行本汇编约定的培训、指导义务，致使乙方对病历书写规范存在明显不知情或理解错误的，视为甲方一般违约。严重违约情形1.乙方有下列情形之一的，视为严重违约：故意伪造、篡改、隐匿或销毁病历，不按规定时间和程序书写补记，导致事实严重失真。在病历书写中故意记录不实信息以规避责任或误导诊疗，影响医疗安全或患者权益。擅自泄露病历中包含的患者隐留言息，造成严重后果或社会不良影响。2.甲方有下列情形之一的，视为甲方严重违约：指使或纵容病历造假、隐匿、篡改等违法行为。违反国家法律法规，违规限制乙方依法如实记录病情或处置经过。因管理严重失职导致大范围病历丢失或信息泄露。3.丙方（如有）通过指示、默许或参与方式，实施前述严重违约行为的，应与直接责任人共同承担相应责任。违约责任承担与违约金计算1.一般违约责任乙方一般违约的，甲方可视情况给予书面警示、通报批评、责令整改、暂缓通过相关阶段考核等管理措施。如因乙方一般违约直接给甲方造成经济损失（如被上级部门通报扣罚医疗质量分值或罚款等），乙方应根据过错程度承担不超过损失金额【20%】的赔偿责任。若甲方一般违约造成乙方合理权益受损的，甲方应采取补救措施，并可按内部制度给予相应补偿。2.严重违约责任乙方严重违约的，甲方有权根据规培管理制度给予警告、记过、取消当年评优资格，直至建议终止规培等处理。如因乙方严重违约行为导致甲方被判决承担民事赔偿责任或被行政处罚的，乙方应按实际造成损失的【30%】至【50%】承担赔偿责任，具体比例依据乙方主观过错程度及参与程度确定。如甲方或丙方存在指使、纵容严重违约行为的，应依法对外承担责任，并对乙方因服从管理而受到的不利影响采取补救措施。3.违约金及滞纳金计算方式如本汇编另结合具体病历书写任务签署补充协议，对部分关键记录的未完成或严重不合格设定违约金条款的，违约金可按“每项不低于【人民币500元】”或“按相关任务约定金额的【20%】”计算。因乙方原因造成的应有记录迟延书写，每迟延1日，乙方可被处以相当于当月相关病历质量绩效【万分之五】的滞纳扣减，连续迟延超过【5】日的视为严重违约。如违约行为涉及多项病历，甲方可综合评估损害后确定总违约金，但总额原则上不超过与乙方当年规培补贴总额相当的【20%】；法律另有规定的除外。第九条争议解决协商与内部处理1.因本汇编的制定、解释或执行产生的争议，双方应本着实事求是、互相尊重的原则，优先通过协商解决。2.乙方对甲方或丙方依据本汇编作出的处罚、考核结果或其他处理决定有异议的，可在接到决定【15】日内，以书面形式向甲方提出申诉。3.甲方应在收到乙方书面申诉后【30】日内组织相关部门进行复核，并形成书面复核意见，告知乙方。调解或行政渠道1.经协商及内部申诉程序后，争议仍无法解决的，双方可共同同意提请【当地卫生行政主管部门或规培管理机构】进行调解。2.若争议涉及医疗事故认定、执业资格管理等行政事项的，可依法向有管辖权的行政机关申请处理。3.行政处理结果不影响双方就民事争议部分继续通过司法途径维权。诉讼管辖1.因本汇编而产生的或与本汇编有关的任何争议，如经协商、调解仍不能解决的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。2.双方一致同意，管辖法院为【甲方住所地】人民法院，除法律对管辖另有强制性规定外，不再另行变更。3.在争议解决期间，除争议部分外，双方应继续履行本汇编中无争议的其他条款。第十条附则效力与适用1.本汇编作为甲方内部病历书写管理制度及规培管理文件的重要组成部分，自【2026年月日】起实施。2.本汇编与甲方其他关于住院医规培、病历管理的文件不一致的，以时间在后的文件为优先适用；如无法判断，则以更有利于维护医疗质量与患者安全的规定