2026年医保支付方式改革实施方案

2026年医保支付方式改革实施方案一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实国家关于深化医疗保障制度改革的决策部署，加快建立管用高效的医保支付机制，推动医疗保障事业高质量发展，保障参保人员基本医疗需求，提高医保基金使用效率，促进医疗机构规范诊疗行为，特制定本实施方案。1.2编制依据本方案依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《“十四五”全民医疗保障规划》、《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》以及国家医疗保障局关于支付方式改革的相关政策文件精神，结合本地区医疗保障事业发展实际编制。1.3指导思想以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以保障参保人权益为出发点，遵循“保障基本、促进公平、稳健持续”的原则，系统推进以按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革。通过改革，建立科学、规范、精细的医保支付体系，引导医疗资源合理配置，激励医疗机构主动控制成本、提升服务质量，实现医保基金可持续、医疗服务高质量、人民群众得实惠的多赢目标。1.4基本原则坚持保障基本：确保医保基金主要用于支付符合规定的基本医疗服务费用，保障参保人员基本医疗需求，防范基金运行风险。坚持机制创新：以支付方式改革为核心，协同推进医疗服务价格、药品耗材集中采购、医保基金监管等关键领域改革，形成政策合力。坚持激励约束并重：建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，调动医疗机构和医务人员主动控费、规范诊疗的积极性。坚持因地制宜：结合本地区经济社会发展水平、医保基金承受能力、医疗服务供给特点，科学设定改革路径、技术标准和实施步骤。坚持协同推进：加强部门联动，强化医保、卫生健康、财政等部门间的沟通协作，确保改革平稳有序推进。1.5总体目标到2026年底，全面建成覆盖所有统筹地区、所有医疗机构、所有住院服务的按疾病诊断相关分组付费和按病种分值付费支付体系。初步形成对门诊慢特病的支付方式改革框架。实现医保基金使用效率明显提升，医疗机构精细化管理水平显著增强，参保群众就医负担总体稳定、获得感逐步增强，医保支付对医疗资源配置的引导作用更加凸显。二、改革核心内容2.1全面深化住院费用DRG/DIP支付改革2.1.1实现全域覆盖在前期试点和扩面的基础上，确保2026年底前，所有统筹地区的所有开展住院服务的定点医疗机构（含公立、民营）均实现DRG或DIP付费实际结算。根据医疗机构级别、专科特色等实际情况，科学选择并确定主流的支付方式。2.1.2完善分组与病种目录动态优化分组/病种：建立基于本地区历史数据的DRG分组器或DIP病种目录库动态调整机制。每年至少组织一次专家论证，根据临床实际、医疗技术进步和费用结构变化，对分组方案、权重/分值、基准点数等进行校准和更新。处理特殊病例：明确高倍率病例、低倍率病例、未入组病例、稳定期住院病例等的界定标准和支付政策，确保支付公平性和医疗机构收治重症患者的积极性。支持新技术应用：建立针对创新药品、医用耗材和诊疗技术的临时性支付通道与评估机制，促进临床合理应用。2.1.3科学确定付费标准费率/点值测算：以历史费用数据为基础，综合考虑医保基金支出增长率、医疗服务价格调整、人口老龄化、疾病谱变化等因素，科学测算并确定年度住院医保基金预算总额、DRG付费费率或DIP付费点值。区域预算分配：探索将区域总额预算与DRG/DIP支付相结合，合理分配医保基金预算至各医疗机构，引导医疗机构间有序竞争与合作。2.2探索推进门诊支付方式改革2.2.1门诊慢特病支付改革扩大病种范围：在现有门诊慢特病管理基础上，遴选部分临床路径清晰、并发症少、诊疗方案明确、费用可控的病种，探索按人头付费、按病种付费或按疾病严重程度分级付费。建立打包支付：将符合条件的门诊慢特病相关检查、药品、治疗等费用打包，确定年度或周期内人均支付标准，由定点医疗机构统筹使用，结余留用，引导医疗机构加强健康管理，控制病情发展。2.2.2普通门诊统筹支付探索探索按人头付费：在紧密型县域医共体或城市医疗集团内，探索将普通门诊统筹基金按参保人头打包支付给牵头医院，由其负责内部成员单位的门诊费用管理和分配，促进分级诊疗和健康管理。结合家庭医生签约：将医保支付与家庭医生签约服务相结合，对签约居民的门诊费用探索实行按人头付费，激励家庭医生团队提供预防、诊疗、康复一体化的连续性服务。2.3建立多元复合式支付格局2.3.1明确支付方式适用范围住院服务：全面推行DRG或DIP付费。门诊服务：慢特病逐步推行按病种/人头付费，普通门诊探索按人头付费。长期住院服务：对精神病、医疗康复等需要长期住院治疗的服务，探索按床日付费。特色专科服务：对中医优势病种、日间手术、安宁疗护等，探索实行按病种付费或按疗效付费。2.3.2完善配套支付政策建立激励约束机制：全面推行“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。明确结余留用资金可用于医疗机构人员薪酬、学科建设、医院发展等；合理超支部分由医保基金和医疗机构按约定比例分担。健全谈判协商机制：建立医保经办机构与医疗机构之间常态化、制度化的谈判协商机制，就付费标准、质量指标、考核办法等内容进行协商确定。三、配套体系建设与支撑3.1加强信息化与标准化建设3.1.1夯实数据基础全面贯标：严格执行国家统一的医保信息业务编码标准，确保疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等信息的准确、规范上传。提升数据质量：建立医保结算清单和收费明细清单的质控机制，确保医疗行为、费用信息与病历记录的一致性、准确性和完整性。建设大数据平台：依托国家医疗保障信息平台，建设本地区医保支付方式改革监测分析系统，实现对病案质量、费用结构、基金运行、医疗行为的实时监测与智能分析。3.1.2优化信息系统功能改造机构端系统：督促指导定点医疗机构加快医院信息系统、电子病历系统与医保结算系统的对接改造，满足DRG/DIP分组、结算、反馈的数据要求。完善经办端系统：升级医保经办机构业务系统，实现DRG/DIP分组、费用审核、智能监控、结算拨付、考核评价等全流程信息化管理。3.2完善医保基金监管机制3.2.1转变监管重点监管重点从单纯控制费用增长向提升医疗质量、提高基金使用效率转变。利用大数据分析，精准识别并防范高靠分组、分解住院、转移费用、服务不足等新型违规行为。3.2.2创新监管方式推行智能监控：应用规则引擎、机器学习等技术，建立针对DRG/DIP支付的智能监控规则库，实现事前提醒、事中预警、事后审核的全流程监控。实施信用管理：将医疗机构执行支付方式改革政策、医疗服务质量、基金使用绩效等情况纳入医保信用管理体系，实施分级分类监管。强化社会监督：定期公开支付方式改革相关数据、医疗机构绩效评价结果等，接受社会监督。3.3协同推进相关领域改革3.3.1深化医疗服务价格改革建立医疗服务价格动态调整机制，重点提高体现技术劳务价值的医疗服务项目价格，降低大型设备检查治疗和检验项目价格，优化医院收入结构，为支付方式改革创造良好条件。3.3.2巩固药品耗材集中采购成果持续扩大药品和医用耗材集中带量采购范围，降低虚高价格。将集采节约的医保资金，在确保基金安全的前提下，部分用于调整医疗服务价格，支持医疗机构高质量发展。3.3.3健全公立医院补偿机制协调财政部门，落实政府对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、设备购置、学科发展、人才培养等投入责任。推动公立医院完善内部绩效考核和薪酬分配制度，将支付方式改革要求内化为医院管理目标和医务人员行为导向。四、组织实施与步骤4.1组织领导成立由市政府分管领导牵头，医疗保障、卫生健康、财政、发展改革、人力资源社会保障等部门参加的市医保支付方式改革工作领导小组，统筹协调改革重大事项。领导小组办公室设在市医疗保障局，负责日常工作推进和督促落实。各统筹地区参照建立相应工作机制。4.2实施步骤4.2.1准备与评估阶段（2024年第四季度-2025年第一季度）制定印发本实施方案及配套细则。完成所有统筹地区历史三年医保结算数据的清洗、标化与分析。完成本地化DRG分组器或DIP病种目录库的初步构建与论证。组织开展多层次、全覆盖的政策与业务培训。4.2.2模拟运行与完善阶段（2025年第二季度-2025年第四季度）在所有符合条件的定点医疗机构启动DRG/DIP付费模拟运行。根据模拟运行结果，持续优化分组方案、权重分值、费率点值及监管规则。完善信息系统功能，解决模拟运行中发现的技术问题。同步启动门诊慢特病支付方式改革试点。4.2.3实际付费全面实施阶段（2026年第一季度起）自2026年1月1日起，在全市范围内对所有符合条件的住院病例正式实行DRG或DIP实际付费。全面推行住院费用的“结余留用、合理超支分担”机制。扩大门诊支付方式改革试点范围，形成初步经验。建立常态化的监测、评估、反馈与调整机制。4.2.4持续深化与总结阶段（2026年全年）对全年改革运行情况进行全面评估。针对存在问题，进一步优化政策设计与技术方案。系统总结改革经验，固化制度成果，谋划下一步深化改革方向。4.3职责分工医疗保障部门：牵头负责支付方式改革方案设计、政策制定、标准建立、组织实施、基金结算、运行监测、效果评估和监督检查。卫生健康部门：负责指导医疗机构加强临床路径管理、病案首页质量、医疗服务能力建设，规范诊疗行为，并将支付方式改革要求纳入公立医院绩效考核。财政部门：负责按照政策规定落实相关投入，加强对医保基金和财政补助资金的监督管理。其他相关部门：在职责范围内协同做好改革支持工作。五、监测评估与风险防控5.1建立监测评估指标体系围绕医保基金运行、医疗服务质量、医疗机构行为、患者就医负担等维度，建立一套科学的监测评估指标体系。主要指标包括但不限于：基金效率指标：住院次均费用增长率、住院医保基金支出增长率、DRG组数/DIP病种覆盖率、费用消耗指数、时间消耗指数等。医疗质量指标：低风险组死亡率、再住院率、并发症发生率、患者满意度、病案首页质量合格率等。医院管理指标：平均住院日、药占比、耗材占比、医疗服务收入占比等。患者负担指标：住院实际报销比例、患者自付费用变化等。5.2强化运行监测与反馈利用信息化平台，对支付方式改革运行情况进行实时监测和定期分析。按季度形成监测分析报告，向相关部门和医疗机构反馈。建立医保经办机构与医疗机构的常态化沟通反馈渠道，及时解决运行中出现的具体问题。5.3风险识别与应对预案5.3.1主要风险识别医疗服务质量风险：医疗机构为控制成本可能减少必要服务，导致服务不足或医疗质量下降。患者就医风险：推诿重症患者、向门诊或院外转移费用，增加患者就医难度和负担。基金运行风险：因数据质量、分组不合理、监管不到位等导致基金支出失控。医疗机构运行风险：部分医疗机构，特别是基层或专科医院，因适应能力不足出现运营困难。5.3.2风险防控措施加强质量监管：将医疗服务质量核心指标纳入支付考核，考核结果与医保支付挂钩。建立医疗质量负面清单。完善特例单议机制：对疑难重症、新技术应用等病例，建立便捷高效的特例单议通道，确保患者得到合理救治，医疗机构得到合理补偿。设置过渡期保护：在改革初期，可设置一定比例的按项目付费作为缓冲，或对收治重症患者较多的医疗机构给予适当倾斜。提供技术与管理支持：组织专家团队对医疗机构，特别是适应困难的机构，提供编码、病案、管理等方面的辅导与支持。建立应急调整机制：当监测发现系统性风险或重大问题时，领导小组应及时研判，启动政策应急调整程序。六、宣传培训与能力建设6.1开展多层次宣传引导面向医疗机构管理人员、医务人员、参保群众等不同群体，通过政策解读、案例宣传、成效展示等多种形式，广泛宣传支付方式改革的目的、意义、政策和预期效果。争取社会各界的理解、支持与配合，营造良好的改革氛围。及时回应社会关切，澄清误解，稳定预期。6.2实施全覆盖培训行政管理人员培训：重点培训医保、卫生健康等部门的行政管理人员，使其准确把握改革方向、核心政策和关键环节。医保经办人员培训：对各级医保经办机构人员进行系统培训，提升其在付费标准测算、费用审核、智能监控、谈判协商、绩效评价等方面的专业能力。医疗机构人员培训：管理层培训：重点培训医院院长、财务、医保、信息、质控等部门负责人，转变管理理