病案统计工作制度病案库房安全管理制度病案封存启封制度药剂药事药学制度三甲评审

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料

目录：

病案统计工作制度

病案库房安全管理制度

病案封存、启封制度

类别全院制度-医疗质量管理编号YLZLGL-1-076

名称病案统计工作制度生效日期今年-01-01

修订日期今年-10-30

制定单位病案管理科

版本第5版

-制定目的

加强我院病案统计管理，保证病案上报完整性、真实性。

二适用范围

临床所有病案

三主要内容

1认真贯彻执行《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施条例》，秉承

依法统计、实事求是的原则，及时、准确、完整上报各项法定报表，对迟报、虚报、瞒

报、伪造、篡改统计数字者，依法严肃处理。

2严格执行IS家和本机构的保密制度，根据医院数据发布的层级及权限要求定期发布

统计数据，不得向无关人员泄露统计数据。

3认真执行统计调查制度，严格按统计调查制度规定的指标含义、统计口径和计算方

法，及时准确报送各项法定统计报表，报表须经统计人、审核人双重把关，科室负责人审

查签字，主管院领导审签等三个环节。

4定期撰写病案统计综合分析报告和专题统计分析报告,为医院及科室医疗质量控

制、运营、绩效，医保管理决策等提供精细化的客观数据支撑。

5按照医院规定的权限和职能部门、业务科室及医务人员的需求，及时提供咨询、数

据检索、查询统计等服务，为医教研及医院管理提供准确的统计数据。

类别全院制度-医疗质量管理编号YLZLGL-1-077

名称病案库房安全管理制度生效日期今年-01-01

修订日期今年-10-30

制定单位病案管理科

版本第5版

-制定目的

加强我院病案库房管理，保证库房安全性、合理性，做好自查。

—适用范围

临床出院病案

三主要内容

1病案科（室）主任为病案库房安全管理的第一责任人，指定专人负责库房安全管理

工作，非库房工作人员，一律不得进入。严格落实库房通风、避光、防盗，粉尘、防湿、

防蛀、防高温、防火、防水等制度与指施，保证保持库房安全整洁。

2库房内配备温湿度计、除湿机、空调等设备，确保库房内温度、湿度保持在恒定标

准范围内，存放纸质病案的库房温度应保持在14-20C,相对湿度应在45地~60驰之间。

库房管理人员应随时观察、定时记录温湿度变化，并对异常情况做出相应处置。

3库房应配备防盗门窗、门窗配备遮光布帘，注意防止太明日光直射病案，并保持开

启及密封完好状态，门上应有严禁雄大的整示标识,声房应安装火灾根警装者.配备相应

的消防器材，库房内严禁存放易燃、易爆物品：严禁吸烟和使用明火；库顶应安装避雷装

置。

4做好防虫、防鼠、防有害微生物的侵蚀等工作，定期施放杀虫驱点药物及粘鼠板，

并根据药效时限选时更换失效过期的杀虫歌虫药物。定期检查病案资料，一旦发现有虫、

鼠、有害微生物，立即采取指施、防止要延。

5病案库房一般应位于医院的中心位置，以方便病案使用及网络化管理“应选择在地

势高及地下水位高、场地干燥、排水通畅、空气流酒的位置，不宜设置在地下室（或沿海

地区的一层）及顶层，以防潮匙、漏雨等。不得选在江河湖泊、池塘附近，以防地下水渗

透或库房潮湿；不得邻近有腐蚀气体的工矿企业、烟尘污染较重的单位、油库、加油站

等，以防有害气体、灰尘的污染及火大；应注意与病房或生活区分开，以利于防火、防

虫。

6存在院外异地库房，应视具体情况进行巡视，发现问题及时上报医院相关部门。

类别全院制度-医疗质量管理编号YLZLGL-1-078

名称病案封存、启封制度生效日期今年-01-01

修订日期今年-10-30

制定单位病案管理科

版本第5版

-制定目的

加强我院病案管理，保证病历安全完整性。

二适用范围

临床出院病案

三主要内容

1病案室有专门部门负责病案封存、启封工作，封存的病案由病案科（室）或信息部

门负责保管。

2纸质病历的封存

2.1当患方要求封存未出院病历时，患者的主管或经治医师应通知科主任、医疗安全

管理工作部门、病案科（室）或信息部门，必要时通知医院的保卫人员协同医护人员将病

历原件送至病案科（室）；当患者要求封存已回收或归档病案时，应由医务科通知病案科

（室），在医患双方共同在场的情况下进行封存。

医务科认为应当封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病案封存；但

患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，相关科室应保存必要证据，或申请公证

机构对病历进行确认并签封病历复制件。

2.2封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由病案室保管，任何人不得私自

拆封。封存原件时，医院应当复印与原件完全一致的复印件留存备用。运行病历尚未完成

时申请封存的，应对已完成病历先行封存，并待病历按照规定完成后，可依患方申请对后

续完成部分进行二次封存,

2.3将拟封存病历资料装入档案袋，贴上封条，并在封存件正面写清病案号、患者姓

名、科别、封存目期、封存内容、封存页或张数、单方启封说明等，同时在封口处盖章，

医患双方在封存件上骑缝盖章、签字或做标记表明认可。

3电子病历的封存

3.1依法需要封存电干病历时，应当在我院或者其委托代理人、患者或者其代理人双

方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复

制件可以是电了版，也可以是打印的纸质版。

3.2封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

3.2.1储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

3.2.2可在原系统内读取，但不可修改；

3.2.3操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

3.2.4其他有关法律、法规、规范性文件和卫生计生行政部门规定的条件及要求。

3.3封存后电子病历的原件可继续使用。电子病历尚未完成需要封存时，可以对已完

成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定时限完成后，再对新完成部分进行封存。

4我院应当对封存的病历开列封存清单（见附件），由医患双方签字或者盖章，各执一

份。

5封存病历的启封

5.1病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3