病历大赛方案

病历大赛方案实用文档

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实践技能操作、医疗文书书写大赛方案

为进一步加强我院医务人员的业务能力、医疗质量、医

疗安全建设，提高技能操作水平，确保此次比赛顺利进行并

取得实效，制定本方案

一、组织机构：

成立实践技能操作、病历书写竞赛指导、评分小组，人员组成如

下：

组长：XXX

副组长：XXX

成员:XXX、XXX、XXX、XXX、XXX

二、参赛范围、资格

各科室？取得执业医师资质的临床医师

三、竞赛内容

实践技能操作比赛项目是以临床实践技能操作项目进行随机

抽取.（以临床执业医师实践技能操作考试大纲为蓝本）.

以现行格式书写的入院记录、首次病程记录、病程记录、各项

知情同意书等各项医疗文书资料

四、竞赛方式

1、竞赛采用闭卷、手写方式。禁止携带任何相关医学书籍.竞赛

时间为150分钟（包括现场病史采集20分钟），竞赛总分为100

分制.

2、竞赛方式：1）、分别在我院针康科、内科、骨伤科、外科、

妇产科各选择一名在床病例（由抽签决定），现场采集病史、书

写首次病程记录、入院记录各一份，并作时间记录;2）、随机抽

取现运行病历、归档病历各一份进行评分.

3、评分由我院实践技能操作、病历书写竞赛指导、评分小组成

员对参赛选手实践技能操作、所书写病历进行背靠背评分。各位

参赛选手的竞赛成绩由实践技能操作、医疗文书书写两项分值相

加而成。两项分值比值为1：1

4、评分标准参照《病历质量评价标准》

5、参赛名次：个人名次按个人总分取前6名给予设立一等奖（一

名）、二等奖（两名）、三等奖（三名）

医务科

2012-5—14

延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控

室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，

报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中

时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期

间发基本工资。

1（）、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个

科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机

抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报

告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量

检查内容。

11、不合格病历的控制

（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病

最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。

病历书写质量管理持续改进方案

病历书写质量管理是医疗质量管理的重要组成部分.病历是病人接受临床诊

疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在

政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性知客观性，

并保证医疗行为的可追溯性。依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管

理局《中医病历书写基本规范》，结合本院实际,制定此方案.

一、目前本院病历规范书写中存在的问题

（一）对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍

存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。

（二）病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查

房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。

（三）临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病

程记录不详实，千篇一律,有粘贴内容的嫌疑。

（四）病历不能按时归档。

二、存在问题的原因

（一）临床医师书写病历的技能不熟悉，尤其是对中医病历书写中对四诊八纲

和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。

（二）对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本

规范》理论掌握和运用技巧生疏.

（三）科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。

三、持续改进措施

（一）反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法

律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。

（二）院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视.

病历书写质量使全院医疗质量与安全保障的晴雨表，是衡量医院整体诊疗能力的

集中体现，是医院法制化、科学化管理水平的外在表现。因此，注重病历质量的

持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。

（三）注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，

尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定

良好的软实力基础。

（四）科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，

发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于

形式。出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙

级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。

（五）病案委员会每季度举行一次全院病历质量讲评会，表扬病历书写优秀的

医师，批评与处罚病历书写一直较差甚至出现丙级病历，病历迟迟不能按时归档

的医师，如果拒不改进，可视其不能胜任住院医师淘汰。

（六）医务科要把归档病历抽查作为医疗质量与安全监控的重要环节抓