医院感染管理工作总结

医院感染管理工作总结202X年度我院感染管理工作严格按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等国家及省市卫健部门发布的感控法规、规范要求，紧紧围绕年度感控工作核心目标，聚焦重点科室、重点环节、重点人群开展全流程、全链条闭环管控，全年未发生聚集性医院感染暴发事件，17项感控核心监测指标全部达到国家规定阈值，较上年度有8项指标实现优化提升，有效保障了医疗质量安全和患者、医务人员的职业健康。本年度我院首先完成了感控组织体系的迭代升级，结合人事变动情况调整了医院感染管理委员会组成人员，成员涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤、信息、基建、行政等12个职能部门负责人及临床重点科室主任，全年共召开感控委员会专题会议4次，审议感控工作年度计划、经费预算、重大风险处置方案等11项议题，协调解决跨部门感控问题17个。同时进一步夯实三级感控网络建设，院感科现有专职感控人员5名，其中副主任医师1名、主管护师2名、检验技师1名、公共卫生医师1名，全部经过省级感控专项培训并取得资质，全年累计参加国家级、省级感控培训17人次，考核全部合格；各临床、医技科室均成立由科主任担任组长的科室感控小组，配备1-2名兼职感控联络员，全院共有兼职感控人员124名，每季度由院感科组织专项业务培训，建立了“院级统筹、科室落实、全员参与”的责任体系。本年度我院还与所有科室签订了《感控工作目标责任书》，将感控核心指标完成情况、感控措施落实情况纳入科室绩效考核及科主任、护士长年度考核指标，占绩效考核权重不低于8%，全年因感控问题扣减科室绩效共12.7万元，对感控工作表现突出的8个科室、21名个人给予表彰奖励。感控专项经费投入力度持续加大，全年共投入感控专项经费128.7万元，较上年度增长18.2%，其中38.2万元用于购置全自动内镜洗消机2台、高压灭菌设备1台、手卫生依从性智能监测设备12套，45.1万元用于储备医用防护口罩、防护服、手消液、消毒器械等感控耗材，15.4万元用于各级各类感控培训、应急演练支出，30万元用于感控信息化系统升级及运维，有效夯实了感控工作的硬件基础。在制度流程优化方面，本年度我院对照国家卫健委202X年新发布的《医疗机构感染预防与控制质量控制指标》等3项规范要求，全面梳理现有感控制度，共修订《医院感染暴发报告及处置预案》《多重耐药菌感染预防与控制制度》《软式内镜消毒灭菌管理规范》等27项原有制度，新增《新冠病毒感染“乙类乙管”后住院患者感控管理指引》《静脉用药调配中心空气洁净度监测规范》《门诊呼吸道传染病患者闭环处置流程》《医务人员职业暴露应急处置流程（202X版）》等8项制度，填补了既往部分工作环节的制度空白。同时针对重点操作环节开展流程再造，比如优化手术部位感染预防全流程，明确术前备皮全部采用剪毛方式、抗菌药物预防性使用需在术前0.5-1小时内给药、术中需落实患者体温管理及切口保护措施、术后换药严格执行无菌操作，每一个环节都明确责任人和核查要求，由麻醉医师、手术医师、巡回护士三方核查签字确认，全年一类切口抗菌药物预防性使用时机合规率达到98.7%，较上年度提升4.2个百分点。针对上年度内镜中心存在的洗消溯源不清的问题，专门修订了内镜洗消全流程溯源制度，为每根内镜绑定唯一识别码，洗消时间、操作人员、消毒效果监测结果全部录入信息化系统，可实现全流程追溯，全年内镜消毒采样合格率达到100%。制度发布后我院共组织制度专项解读培训7次，覆盖全院所有临床、医技、后勤、行政科室，每个科室结合自身工作特点制定了科室层面的感控操作细则，确保各项制度落地执行，全年制度考核覆盖率100%，考核合格率99.2%。重点领域和关键环节的感控管控是本年度工作的核心，我院针对ICU、新生儿科、血透室、手术室、内镜中心、口腔科、发热门诊、检验科等8类重点科室制定了“一科室一方案”的差异化管控措施。ICU严格落实三类导管防控bundle，呼吸机相关性肺炎防控严格执行床头抬高30度、每日评估拔管指征、每6小时一次口腔护理、声门下分泌物吸引等措施，全年呼吸机相关性肺炎发生率为0.82‰，远低于国家要求的2‰的控制阈值；中心静脉导管相关性血流感染防控严格执行最大无菌屏障、每日评估拔管指征、穿刺点每日消毒更换敷料等措施，全年发生率为0.37‰，低于国家1‰的控制阈值；导尿管相关尿路感染防控严格执行无菌插管、密闭引流、每日评估拔管指征等措施，全年发生率为0.69‰，低于国家1.5‰的控制阈值。新生儿科落实分区管理要求，足月儿区、早产儿区、感染区完全物理分隔，医务人员进入不同区域更换相应等级的防护用品，新生儿所有用品全部一人一用一消毒，暖箱每日消毒、每周更换，出院后终末消毒，全年新生儿医院感染发生率为0.35%，低于国家要求的1%的控制阈值。血透室严格落实患者分区管理，所有透析患者每季度进行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查，阳性患者安排在隔离区、使用专用透析机透析，透析器全部一次性使用，透析用水、透析液每月采样监测，全年共采样324份，合格率100%，未发生血透患者交叉感染事件。手术室严格落实无菌操作要求，一类切口手术全部在百级、千级层流手术室开展，全年空气采样427份，合格率100%，一类切口手术部位感染率为0.12%，远低于国家0.5%的控制阈值。发热门诊严格落实三区两通道要求，所有发热患者全部先到发热门诊就诊，完成核酸检测、流行病学调查后再分类处置，全年共接诊发热患者12874人次，排查出法定传染病病例329例，全部按要求上报和闭环处置，未发生发热门诊交叉感染事件。消毒灭菌效果及环境监测工作严格按规范开展，全年共采集空气样本1246份，合格率99.8%，不合格样本全部为普通门诊通风不良区域，已当场要求科室整改，复查合格；采集物体表面样本1872份，合格率99.7%，不合格样本为个别科室键盘、鼠标等高频接触物体表面消毒不到位，已督促科室增加消毒频次；采集医务人员手样本1638份，合格率98.9%，不合格人员全部重新参加手卫生培训考核合格后上岗；采集灭菌物品样本1217份，合格率100%；采集内镜、口腔科器械等消毒后样本582份，合格率100%；重点科室环境核酸监测每周开展1次，全年共采样4216份，全部为阴性。医疗废物管理严格落实分类收集、密闭转运、交接登记制度，全年共转运医疗废物18.7吨，全部交由有资质的处置单位集中处置，台账记录完整，无泄漏、流失、非法处置事件发生。医院污水消毒处理每日监测余氯2次，每月委托第三方机构开展全项目检测，全年监测结果全部达标。多重耐药菌防控落实全流程闭环管理，检验科检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等重点监测多重耐药菌后，1小时内通过信息系统上报院感科，院感科2小时内反馈到临床科室，科室立即落实接触隔离措施，张贴隔离标识、实行器械专用、落实手卫生及环境消毒要求，感染患者出院后落实终末消毒，全年共检出多重耐药菌1213例，检出率为3.2%，其中MRSA检出率1.1%、CRE检出率0.3%，均低于全省平均水平，未发生多重耐药菌聚集性暴发事件。感控培训宣教工作覆盖全体人员及患者家属，全年共组织4次全员感控培训，内容包括手卫生、消毒隔离基本要求、感控核心制度、医院感染暴发识别与上报、职业暴露处置等，培训覆盖率100%，考核合格率99.2%；新入职人员岗前感控培训不少于8学时，考核合格后方可上岗，全年共培训新入职人员217名，全部考核合格。重点岗位人员每季度开展专项培训，针对ICU、血透室、手术室、内镜中心等重点科室人员，培训内容包括多重耐药菌防控、侵入性操作感控要点、消毒灭菌技术规范等，全年共组织专项培训12次，培训重点岗位人员429人次，考核合格率100%；兼职感控联络员每两个月开展1次业务培训，内容包括感控新规范、科室感控监测方法、暴发事件早期识别等，全年共培训6次，有效提升了科室感控自我管理能力。应急演练工作有序开展，全年共组织2次医院感染暴发应急演练，分别为ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌聚集性感染暴发演练、新生儿科轮状病毒聚集性感染暴发演练，演练覆盖院感科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障部等多个部门，完整模拟了病例报告、流行病学调查、隔离管控、消毒处置、信息上报等全流程，演练后针对发现的流程衔接不畅、防护物资储备不到位等3项问题，对预案进行了修订完善，有效提升了我院聚集性感染暴发应急处置能力。患者及家属宣教工作同步推进，在所有诊室、病房、公共区域张贴手卫生、呼吸道卫生宣传海报，住院患者入院时由管床护士发放感控宣教手册，讲解手卫生、隔离要求、陪护管理等感控知识，全年共发放宣教材料12000余份，宣教覆盖率98%以上，经抽样调查，患者及家属感控知识知晓率达到87%，较上年度提升12个百分点。感控监测预警及问题整改工作形成闭环，依托感控信息化系统对全院住院患者开展实时感染监测，全年共监测出院患者38726人次，发生医院感染379例，感染率为0.98%，低于国家要求的2%的控制目标，院感科对每一例医院感染病例都开展个案调查，分析感染原因，向科室反馈针对性改进建议，全年共反馈改进建议217条，有效降低了同类感染的复发概率。系统设置了同一科室3天内出现3例相同病原体感染的自动预警功能，全年共触发预警17次，经院感科流行病学调查核实，全部为散发病例，无聚集性暴发。主动监测工作有序开展，ICU患者入科48小时内全部开展多重耐药菌筛查，全年共筛查1247人次，筛查出阳性病例39例，全部提前落实隔离管控措施，避免了耐药菌在科室内部传播。全年共开展感控专项督查12次，节假日专项督查4次，覆盖所有临床、医技、后勤科室，共发现问题127项，其中立即整改的89项，限期整改的38项，全部建立整改台账，明确责任人和整改时限，整改完成率100%。针对第二季度督查发现的口腔科器械消毒登记不全、保洁人员消毒浓度配置不规范等问题，立即下达整改通知书，要求口腔科一周内完成消毒登记信息化系统上线，后勤部门一周内完成所有保洁人员消毒知识专项培训，复查时全部整改到位；针对省卫健委感控专项督导发现的3项问题，制定专项整改方案，10个工作日内全部整改到位，上报省卫健委后顺利通过复核。医务人员职业暴露处置工作规范有序，全年共发生医务人员职业暴露32例，其中锐器伤27例、黏膜暴露5例，全部按照应急处置流程完成局部处理、风险评估、预防性用药及随访，无一例发生职业暴露相关感染，针对职业暴露原因，院感科专门组织锐器伤防控专项培训，优化了锐器盒配置点位，全年职业暴露发生率较上年度下降18.4%。本年度我院感控工作虽然取得了一定成效，但仍然存在部分短板问题：一是部分基层科室及非临床人员感控意识有待提升，社区门诊、老年病科等基层科室手卫生依从率平均为87.6%，低于全院92.3%的平均水平，后勤保洁、转运人员的感控知识考核合格率为92%，低于医务人员考核合格率，个别保洁人员存在消毒浓度配置不规范、医疗废物混放的问题；二是感控信息化功能有待完善，目前系统仅覆盖住院患者感染监测，门诊患者感染监测模块尚未上线，部分数据统计分析仍需人工完成，工作效率有待提升；三是多重耐药菌防控协同性有待加强，个别科室存在接触隔离标识张贴不及时、患者专用器械落实不到位的问题，多部门联动的防控机制仍需强化；四是感控科研能力薄弱，全年未发表高水平感控相关学术论文，也未申报市级以上感控科研项目，感控工作的创新能力不足。下一阶段我院将针对存在的问题逐项落实整改，确保感控工作持续提质增效。一是进一步压实感控责任体系，加大对基层科室、后勤人员的感控考核力度，将感控指标完成情况与科室绩效、个人评优评先直接挂钩，每月组织一次后勤人员感控专项培训，考核合格后方可上岗，将后勤人员感控工作落实情况纳入后勤外包服务考核指标，直接与服务费用结算挂钩，力争202X+1年度全院手卫生依从率提升至95%以上，后勤人员感控知识考核合格率达到100%。二是加快感控信息化系统升级，202X+1年6月底前完成门诊患者感染监测模块上线，实现全院所有就诊人员感控数据实时监测、自动分析、自动预警，增加多重耐药菌防控、消毒灭菌效果监测等智能化分析功能，提升感控工作效率。三是强化多重耐药菌全流程管控，建立医疗、护理、检验、药学、院感多部门联动的多重耐药菌防控例会机制，每月通报各科室多重耐药菌检出情况及防控措施落实情况