手足口病病例填写流程指导

手足口病病例填写流程指导手足口病是一种常见的儿童传染病，及时、准确的病例报告对于疫情监测、流行病学调查以及制定有效的防控策略至关重要。为确保手足口病病例信息的完整性、准确性和及时性，特制定本填写流程指导，供各级各类医疗机构及相关工作人员参考。一、病例识别与诊断病例报告的首要环节是准确识别和诊断手足口病病例。临床医生在接诊具有以下特征的患者时，应考虑手足口病的可能：1.临床表现：患者通常表现为发热，手、足、口、臀等部位出现皮疹或疱疹，可伴有口腔疼痛、流涎、拒食等症状。部分病例症状轻微，仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。少数病例可出现严重并发症，如脑炎、脑膜炎、肺水肿等，需特别关注。2.流行病学史：注意询问患者发病前一周内是否有与手足口病患者的接触史，或是否曾出入过手足口病流行地区或集体单位（如幼儿园、学校）。3.实验室检查：对于临床诊断病例，如有条件，可采集标本（如咽拭子、疱疹液、粪便等）进行肠道病毒核酸检测或病毒分离，以明确病原学诊断。但需注意，实验室结果并非病例报告的唯一依据，临床诊断病例亦需及时报告。二、报告卡的规范填写一旦作出手足口病（包括临床诊断病例和实验室诊断病例）的诊断，接诊医生或相关负责人员应立即填写《中华人民共和国传染病报告卡》（以下简称“报告卡”）。填写过程中需遵循以下原则和要求：（一）填写基本要求1.真实性：报告卡所填信息必须真实可靠，基于患者的实际情况和检查结果，不得虚构或隐瞒。2.完整性：报告卡的各项内容应逐项填写，不得遗漏。如遇不详情况，应注明“不详”，而非空项。3.准确性：填写信息应准确无误，特别是患者基本信息、发病日期、诊断日期、临床症状等关键信息。字迹清晰，避免潦草或使用易混淆的简化字。4.及时性：按照《传染病防治法》规定的时限要求，在诊断后24小时内完成网络直报或纸质报告卡的填报与上交。（二）关键项目填写指导1.患者基本信息：*姓名：填写患者真实全名。*性别：根据患者实际情况勾选“男”或“女”。*出生日期/年龄：准确填写，对于婴幼儿，建议同时注明月龄。年龄应填写实足年龄，不满一周岁的填“0岁”。*职业：儿童患者通常选择“散居儿童”、“幼托儿童”或“学生”，根据实际情况选择最贴切的选项。*现住址：填写患者发病时的实际居住地址，应具体到乡镇（街道）、村（社区）及门牌号，以便于流行病学调查和疫情处置。*联系电话：填写患者家长或监护人的有效联系电话，确保能够及时联系。2.疾病信息：*疾病名称：在“法定传染病”中选择“手足口病”。*发病日期：填写患者出现本次症状（如发热、皮疹等）的最早日期。如无法确定准确日期，可填写就诊时推算的大致日期。*诊断日期：填写本次被确诊为手足口病的日期。*诊断单位：填写接诊并作出诊断的医疗机构全称。*诊断依据：根据实际情况勾选“临床诊断病例”或“实验室诊断病例”。如为实验室诊断病例，应在备注中注明具体的实验室检测结果类型（如核酸阳性、病毒分离阳性等）。*临床表现：简要描述患者的主要症状和体征，如“手、足、口腔疱疹，伴发热”。如为重症病例，需特别注明主要的重症表现，如“高热不退、精神萎靡、呕吐、抽搐”等。3.流行病学信息：*病例分类：根据流行病学调查结果，确定是否为“输入性病例”或“本地病例”。*暴露史/接触史：如患者发病前有明确的手足口病患者接触史，应在备注中简要说明接触时间、接触方式等。4.报告信息：*报告单位：填写报告卡的医疗机构全称。*报告人：填写负责填写报告卡的医生或其他医务人员姓名。*报告日期：填写本报告卡的实际填写日期。三、病例报告与流程1.院内审核：报告卡填写完毕后，应由科室负责人或指定人员进行审核，确保信息准确无误、项目完整。2.网络直报：具备条件的医疗机构，应由专人将审核后的病例信息及时录入国家传染病网络直报系统，确保在规定时限内完成上报。3.纸质报告卡管理：对于暂时无法进行网络直报的机构，应填写纸质报告卡，并按规定时限和途径报送至属地疾病预防控制机构。纸质报告卡应妥善保管，以备核查。4.聚集性病例与暴发疫情报告：如发现手足口病聚集性病例（同一托幼机构或学校等集体单位短期内发生多例病例）或暴发疫情，除按要求报告每例病例外，还应立即向属地疾病预防控制机构进行电话报告，并配合开展后续的调查与处置工作。四、资料的保存与管理手足口病病例报告卡（含电子记录）是重要的医疗文书和公共卫生资料，医疗机构应按照相关规定进行妥善保存，保存期限不少于规定年限。同时，应注意病例信息的保密，保护患者隐私。五、质量控制与责任医疗机构应加强对医务人员手足口病诊断、报告知识的培训，定期对病例报告质量进行检查与评估，及时发现并纠正填写不规范、报告不及时等问题。相关工作人员应认真履行职责，对因报告不及时、不准确或漏报、瞒报造成不良后