2026年家庭医生签约服务工作计划

2026年家庭医生签约服务工作计划为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2023〕12号）等文件精神，进一步优化基层医疗卫生服务供给，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，结合本地2025年家庭医生签约服务运行情况及2026年卫生健康工作重点，制定本计划。一、工作背景2025年，我区家庭医生签约服务覆盖常住居民28.6万人，签约率达42.3%；65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者等重点人群签约21.2万人，签约率85.1%；履约服务规范率78.6%，居民满意度82.4%。尽管总体进展良好，但仍存在签约服务同质化、重点人群健康管理深度不足、信息化支撑能力薄弱、居民主动参与意识待提升等问题。2026年，需以“提质增效”为核心，聚焦重点人群需求，强化服务内涵与技术支撑，推动签约服务从“数量扩张”向“质量提升”转型。二、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以“防、治、管”一体化服务为路径，依托基层医疗卫生机构和家庭医生团队，整合基本医疗、公共卫生、健康管理资源，为居民提供全周期、个性化、可及性强的签约服务，切实增强群众健康获得感。（二）基本原则1.需求导向，分类施策：针对一般人群、重点人群（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等）、特殊困难群体（失能半失能、计划生育特殊家庭等）的差异化需求，设计阶梯式签约服务包。2.质量优先，强化履约：以服务规范和居民满意度为核心，严格履约标准，杜绝“重签约、轻服务”现象。3.医防融合，协同联动：推动家庭医生团队与上级医院、公共卫生机构、社区（村）组织协作，形成“防治康护”闭环管理。4.科技赋能，便捷高效：依托区域全民健康信息平台，优化签约服务数字化流程，提升服务效率与居民体验。（三）工作目标2026年，全区家庭医生签约服务总体签约率稳定在45%以上，重点人群签约率提升至90%，其中65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者签约率不低于95%；履约服务规范率达85%以上，居民满意度提升至88%；电子健康档案动态更新率90%，重点慢性病规范管理率80%，签约居民年度健康评估覆盖率100%。三、重点任务（一）优化签约服务供给，实现精准扩面1.明确目标人群优先级：2026年重点覆盖三类人群：一是65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、高血压（2级及以上）、糖尿病（需药物控制）等重点人群；二是失能半失能、独居、计划生育特殊家庭等特殊困难群体；三是健康意识较强、主动寻求健康管理的一般人群。2.设计差异化签约服务包：基础包（面向全体居民）：涵盖健康档案管理、基本医疗咨询、健康教育、重点疾病筛查（如高血压、糖尿病初筛）、预约转诊等服务，年度服务频次不少于4次（每季度1次）。重点人群包（面向65岁及以上老年人、慢性病患者等）：在基础包基础上，增加个性化健康评估（每年1次）、慢性病规范随访（高血压患者每季度至少1次面对面随访，糖尿病患者每季度至少1次随访，其中2次面对面）、中医体质辨识及干预（每年1次）、康复指导（根据需求）等，年度服务频次不少于6次。特殊困难群体包（面向失能半失能、独居老人等）：在重点人群包基础上，增加上门巡诊（每2个月至少1次）、协助就医（每年不少于4次）、用药指导（每月1次）、生活照护指导（每季度1次）等，年度服务频次不少于8次。3.优化签约流程：推行“线上+线下”双轨签约模式：线下以社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、村卫生室为阵地，结合居民健康体检、疫苗接种等场景开展签约；线上依托“健康XX”APP、微信公众号等平台，提供电子签约、服务包查询、履约进度追踪等功能，签约确认后3个工作日内由家庭医生团队主动联系居民确认服务需求。4.建立动态管理机制：每季度对签约居民进行分类评估，根据健康状况变化调整服务包类型（如慢性病患者病情稳定后可降级为基础包，病情加重则升级为重点人群包），并通过短信、电话等方式告知居民调整原因及服务内容。（二）深化服务内涵，提升健康管理效能1.强化基本医疗服务：家庭医生团队需掌握签约居民的基础健康信息（如过敏史、长期用药、既往病史），为签约患者提供常见病、多发病诊疗（门诊报销比例在原有基础上提高5%）、合理用药指导（重点关注多药联用、药物相互作用风险）、上级医院专家号预约（优先推荐区级及以上医联体合作医院）等服务。2026年，签约患者在基层就诊比例需达60%以上。2.做细公共卫生服务：严格落实国家基本公共卫生服务项目，结合签约服务开展个性化干预：老年人：每年提供1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等），并根据体检结果制定“1+X”健康干预方案（“1”为必选的生活方式指导，“X”为可选的中医调理、康复训练等）。高血压患者：每季度至少1次随访（其中2次为面对面），测量血压并评估心率、体重、用药依从性，对血压控制不佳（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）的患者，2周内进行复诊并调整方案。糖尿病患者：每季度至少1次随访（其中2次为面对面），测量空腹血糖并评估糖化血红蛋白（每半年检测1次）、足部检查（每季度1次），对血糖控制不佳（空腹血糖≥7.0mmol/L）的患者，1周内进行复诊并联合内分泌科医生制定方案。3.拓展健康管理服务：中医治未病：为签约居民提供中医体质辨识（每年1次），针对平和质以外的9种体质，制定饮食、运动、穴位按摩等干预方案；推广艾灸、刮痧、耳穴压豆等中医适宜技术，在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）设置中医治未病专区，每周至少3天安排中医师坐诊。康复护理：为术后恢复期、脑卒中后遗症等患者提供康复评估（每月1次），指导开展关节活动度训练、平衡训练等，并联合康复治疗师制定个性化康复计划。心理关怀：针对空巢老人、产后抑郁妇女等重点人群，每季度开展1次心理疏导，联合社区工作者建立“一对一”关爱台账，严重心理问题及时转诊至精神卫生机构。4.提供个性化延伸服务：鼓励家庭医生团队与居民协商，在政策允许范围内增加服务项目（如居家护理、上门换药、代取药品等），费用通过“医保支付+个人自费”方式解决（医保支付部分按规定比例报销，自费部分需提前告知并签订协议）。2026年，个性化服务覆盖签约居民比例不低于15%。（三）创新服务模式，强化协同联动1.构建“1+1+N”团队协作机制：每个家庭医生团队由1名全科医生（或中医医师）、1名护士（或公共卫生医师）、N名辅助人员（乡村医生、健康管理师、志愿者等）组成，明确分工：全科医生负责诊疗与健康评估，护士负责随访与护理指导，公共卫生医师负责公共卫生项目落实，辅助人员协助信息收集、健康教育等。2026年，全区组建标准化家庭医生团队120个，团队服务半径不超过3公里（农村地区不超过5公里）。2.深化医联体协同服务：依托区人民医院、中医院等医联体核心单位，为家庭医生团队开通“绿色转诊通道”，签约患者需转诊时，由家庭医生填写转诊单并同步上传电子健康档案，上级医院24小时内反馈接诊信息；鼓励上级医院专科医生加入家庭医生团队（每团队至少1名），通过远程会诊、教学查房等方式，提升基层诊疗能力。2026年，医联体专家参与家庭医生团队服务频次不少于每月2次。3.建立“互联网+签约服务”模式：升级区域家庭医生签约服务平台，增加“健康监测数据自动采集”功能（如智能血压计、血糖仪数据直传平台），家庭医生可实时查看签约居民的血压、血糖等指标，异常数据触发预警（如血压≥180/110mmHg）后，2小时内由团队成员主动联系居民并指导处理；开展“云随访”服务，对行动不便的居民，通过视频通话完成健康评估（每月至少1次），节省服务时间。2026年，智能设备覆盖率在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）达100%，村卫生室达80%。4.推进“社区-家庭”联动服务：联合社区（村）居委会建立“健康驿站”（每社区/村1个），作为家庭医生团队的延伸服务点，提供血压/血糖测量、健康资料领取、健康讲座等服务；发动社区工作者、网格员担任“健康助手”，协助家庭医生团队收集居民健康需求、通知履约服务时间，形成“医生管健康、社区管联络”的协同模式。2026年，“健康驿站”覆盖率达100%，“健康助手”培训率达100%。（四）强化信息化支撑，提升服务效率1.完善电子健康档案功能：以居民身份证号为唯一标识，整合签约信息、诊疗记录、体检数据、健康评估报告等，形成“一人一档”电子健康档案，确保数据实时更新、跨机构共享。2026年，电子健康档案动态更新率达90%，重点人群档案完整率达95%。2.优化签约服务平台功能：平台需具备签约管理（签约状态、服务包类型）、履约记录（服务时间、内容、效果）、数据统计（签约率、履约率、重点指标控制率）、居民评价（满意度、建议反馈）等模块，支持家庭医生团队实时查询服务进度，区卫生健康委可通过平台进行动态监管。3.推广远程监测与指导：为65岁及以上老年人、高血压、糖尿病患者等重点签约居民免费发放智能监测设备（如智能血压计、血糖仪），设备数据自动同步至签约服务平台，家庭医生根据数据变化调整健康指导方案（如连续3天血压偏高，发送短信提醒并预约随访）。2026年，智能设备覆盖重点签约居民比例达60%。（五）加强宣传引导，提升居民参与意识1.开展多形式健康教育：家庭医生团队每月在社区（村）开展1次健康讲座（主题涵盖慢性病管理、中医养生、合理用药等），每季度举办1次“健康开放日”（邀请居民参观社区卫生服务中心，体验中医理疗、智能监测设备）；利用微信公众号、短视频平台等新媒体，每周发布2条健康科普内容（如“高血压患者的饮食误区”“老年人跌倒预防技巧”），2026年新媒体关注量增长20%。2.建立正向激励机制：对连续2年履约率100%的签约居民，提供免费健康体检（增加肿瘤标志物筛查等项目）；对主动参与健康管理（如按要求上传监测数据、参加健康讲座）的居民，给予“健康积分”（可兑换家用医疗用品、中医理疗服务等）。2026年，健康积分覆盖签约居民比例达50%。3.强化典型案例宣传：收集家庭医生团队的优秀服务案例（如成功干预危急重症、帮助失能老人改善生活质量等），通过本地电视台、报纸、微信公众号等渠道宣传，提升家庭医生的社会认可度。2026年，至少推出10个典型案例，覆盖不同服务场景。四、保障措施（一）组织保障成立区家庭医生签约服务工作领导小组，由区卫生健康委主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长，成员包括基层卫生科、财务科、信息科及各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责人。领导小组每季度召开1次工作会议，研究解决签约服务推进中的难点问题；各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）需明确1名分管领导和1个专职科室（或岗位），具体负责签约服务的组织实施与日常管理。（二）资金保障严格落实家庭医生签约服务经费保障，2026年签约服务费按每人每年70元标准核算（其中基本公共卫生服务经费承担40元，医保基金承担20元，居民个人承担10元），由区财政、医保部门按季度根据履约考核结果拨付至基层医疗卫生机构（考核得分≥80分为全额拨付，60-79分为80%拨付，＜60分为不拨付）。特殊困难群体（低保对象、特困人员等）个人承担部分由区财政全额补助。（三）人才保障1.加强人员招聘与培养：2026年面向社会公开招聘全科医生20名、护士15名，优先补充到签约服务任务重的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）；开展家庭医生团队技能培训（每季度1次），内容涵盖签约服务规范、慢性病管理指南、沟通技巧等，培训覆盖率100%。2.完善激励机制：家庭医生团队签约服务费的60%用于团队绩效分配（其中全科医生不低于40%），剩余40%用于机构公共支出；在职称晋升中，对从事家庭医生签约服务满5年且考核优秀的人员，同等条件下优先推荐；对服务效果突出的团队和个人，给予“优秀家庭医生团队”“健康卫士”等荣誉称号并通报表扬。（四）考核监督1.建立分级考核体系：区卫生健康委每半年对各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展1次履约考核，重点考核签约率、履约率、重点指标控制率（如高血压规范管理率）、居民满意度等；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月对家庭医生团队进行考核，重点考核服务数量（随访次数、健康评估次数）、服务质量（记录完整性、居民反馈）等。2.强化结果应用：考核结果与机构年度绩效、资金拨付、评优评先挂钩；对连续2次考核不合格的团队，调整团队负责人；对居民满意度低于80%的团队，要求限期整改（1个月内）并重新考核。