2026年自身免疫病管理服务调查问卷

2026年自身免疫病管理服务调查问卷尊敬的先生/女士：您好！为了更好地了解自身免疫病患者的需求，提升自身免疫病管理服务的质量，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们的研究和服务改进提供重要的参考依据。请您根据实际情况认真填写，您的个人信息我们将严格保密。感谢您的支持与配合！一、个人基本信息问题选项您的性别是？A.男B.女您的年龄是？A.18-25岁B.26-35岁C.36-45岁D.46-55岁E.56岁及以上您的职业是？A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.学生F.退休人员G.其他（请注明）________您所在的地区是？A.一线城市（如北京、上海、广州、深圳）B.二线城市C.三线城市D.四线及以下城市E.农村您的受教育程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上您的家庭月收入大概是？A.5000元以下B.5001-10000元C.10001-15000元D.15001-20000元E.20000元以上二、自身免疫病相关信息问题选项您是否被诊断患有自身免疫病？A.是B.否（若选此项，问卷结束，感谢您的参与）您被诊断的自身免疫病类型是？（可多选）A.类风湿关节炎B.系统性红斑狼疮C.干燥综合征D.强直性脊柱炎E.银屑病关节炎F.其他（请注明）________您被诊断患有自身免疫病多久了？A.1年以内B.1-3年C.3-5年D.5-10年E.10年以上您目前的病情控制情况如何？A.控制良好，无明显症状B.基本控制，偶尔有轻微症状C.部分控制，仍有较多症状D.控制不佳，症状严重您是否有自身免疫病家族史？A.有B.无三、就医体验问题选项您通常选择以下哪种医疗机构就诊？（可多选）A.三级甲等医院B.二级医院C.社区卫生服务中心D.专科医院E.其他（请注明）________您选择该医疗机构的主要原因是？（可多选）A.医疗水平高B.专家资源丰富C.距离近，交通方便D.费用相对合理E.口碑好F.其他（请注明）________您在就医过程中，挂号是否困难？A.非常困难B.比较困难C.一般D.比较容易E.非常容易您在就医过程中，等待检查结果的时间一般是多久？A.1天以内B.1-3天C.3-7天D.7天以上您对医生的服务态度是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您认为医生在诊疗过程中，对您的病情解释是否清楚？A.非常清楚B.清楚C.一般D.不清楚E.非常不清楚您在就医过程中，是否遇到过医疗费用过高的问题？A.是B.否如果遇到医疗费用过高的问题，您的解决方式是？（可多选）A.向医院申请减免B.寻求医保报销C.向社会求助D.自行承担E.其他（请注明）________四、疾病管理情况问题选项您是否有定期复诊的习惯？A.是，严格按照医生要求定期复诊B.是，但偶尔会错过复诊时间C.否，很少复诊您在复诊过程中，是否会主动向医生反馈病情变化？A.每次都会主动反馈B.大部分时间会反馈C.偶尔会反馈D.几乎不反馈您是否有记录自己病情变化的习惯？A.是，会详细记录症状、用药情况等B.是，但记录比较简单C.否您是否了解自身免疫病的相关知识？A.非常了解B.比较了解C.一般D.不太了解E.完全不了解您获取自身免疫病相关知识的主要途径是？（可多选）A.医生讲解B.医院宣传资料C.网络信息D.病友交流E.科普书籍F.其他（请注明）________您是否参加过自身免疫病的健康讲座或培训？A.是B.否如果有机会参加自身免疫病的健康讲座或培训，您是否愿意参加？A.非常愿意B.愿意C.不确定D.不愿意E.非常不愿意五、用药情况问题选项您目前正在使用的治疗自身免疫病的药物有哪些？（可多选）A.非甾体抗炎药B.糖皮质激素C.改善病情抗风湿药D.生物制剂E.其他（请注明）________您是否严格按照医生的嘱咐用药？A.是，从未漏服或自行增减药量B.大部分时间能按医嘱用药，但偶尔会漏服或自行增减药量C.经常漏服或自行增减药量您在用药过程中，是否出现过药物不良反应？A.是B.否如果出现药物不良反应，您的处理方式是？（可多选）A.立即停药并告知医生B.减少药量并观察C.继续用药，认为不良反应会自行消失D.其他（请注明）________您是否了解所使用药物的副作用和注意事项？A.非常了解B.比较了解C.一般D.不太了解E.完全不了解六、生活方式与心理状态问题选项您的饮食是否规律？A.非常规律B.比较规律C.一般D.不太规律E.非常不规律您是否有吸烟的习惯？A.是B.否您是否有饮酒的习惯？A.是B.否您是否经常进行体育锻炼？A.是，每周锻炼3次以上B.是，但每周锻炼次数少于3次C.否您在患病后，心理状态如何？A.非常乐观，积极面对疾病B.比较乐观，能调整心态C.一般，偶尔会有焦虑或抑郁情绪D.比较消极，经常感到焦虑或抑郁E.非常消极，对生活失去信心您是否寻求过心理支持或咨询？A.是B.否七、对自身免疫病管理服务的期望问题选项您认为目前自身免疫病管理服务存在哪些不足？（可多选）A.医疗资源不足，挂号难、住院难B.医疗费用过高，经济负担重C.缺乏专业的自身免疫病管理团队D.健康宣教不足，患者对疾病了解不够E.随访服务不到位，不能及时了解病情变化F.其他（请注明）________您希望在自身免疫病管理服务中增加哪些内容？（可多选）A.定期的健康讲座和培训B.在线咨询服务C.病友交流平台D.个性化的饮食和运动指导E.心理支持服务F.其他（请注明）________您是否愿意加入自身免疫病患者管理平台？A.非常愿意B.愿意C.不确定D.不愿意E.非常不愿意如果加入