高龄患者围术期管理策略

金牛区麻醉学术专题及病案分析讨论会（2018-12-10）高龄患者的围术期管理策略麻醉科SichuanProvincialPeople'sHospitalJinniuHospital四川省人民医院金牛医院定义根据现代人的生理、心理特点，WHO将人的生命周期划分为：青年人<45岁中年人45~60岁（不含60岁）年轻老年人60~75岁（不含75岁）老老年人75~90岁（不含90岁）长寿老年人≥90岁高龄≥70岁超高龄≥90岁高龄患者的病理生理改变01术前评估03PACU管理05高龄患者的药理学改变02术中管理04术后管理06一、高龄患者的病理生理改变年龄增长人体器官功能减退机体储备能力和应激反应能力下降手术并发症好发人群并存疾病增加心血管系统心肌收缩力心输出量、每博量冠脉血流减少，流速减慢，心肌内血管床减少心肌细胞线粒体功能退化心脏储备能力降低血容量相对不足，调节功能减退，易出现血压降低心律失常的发生率随年龄增长而增加，以室上性和室性期前收缩多见01肺通气功能VT、TLC无显著变化VC、FVC显著下降RV、FRC显著增加02肺换气功能呼吸膜厚度增加呼吸膜交换面积减少肺泡通气/血流比例失调03呼吸中枢调控能力下降高龄患者脑干、颈动脉化学感受器敏感性降低04肺功能储备显著下降最大摄氧量是反应肺储备功能的较好指标05肺部防御功能的减退年龄增大可导致T细胞功能进行性下降呼吸系统神经系统1中枢神经系统抑制机制转为主导，兴奋性减弱2感觉功能减退4反射功能减退5自主神经系统功能的减退3运动功能减退其他肾重量减少约20%，功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退肝重量减少，肝血流也减少基础代谢率降低，产热减少，体温调节机制减退，易致高热和低温二、高龄患者的药理学改变高龄患者的药代动力学特点：体内总水量和肌肉量减少、脂肪量减少的比例改变，可明显影响药物的分布和半衰期。血浆结合型药物减少、游离型药物增加。肾功能减退及肝血流量减少和酶活性降低导致药物消除速率减慢。

对高龄患者用药应该酌减剂量，慎重从事，加强监测。三、术前评估总体评估：

国际上常将老年综合评估（CGA）用于老年患者的术前评估，目的是发现潜在风险，通过积极干预以规避或者降低风险。值得一提的是，尽管高龄患者常伴有MCC，但是对于稳定的慢性病并不需要额外干预，术前仅需将其“最佳化”，而非彻底“纠正”。在详细的病史和体格检查之外，高龄手术患者评估还应包括以下条目：是否有认知能力下降？是否抑郁状态？是否伴有谵妄？是否有术后谵妄的风险因素？营养状态：是否有营养不良？是否有营养不良的风险因素？功能状态和跌倒风险衰弱准确、详细的用药记录，进行适当的围术期调整，监测多重用药是否需要预防血栓？是否需要预防感染？术前是否需要控制疼痛？术前血容量是否不足？内科问题的处理是否已达最佳？是否需要术前康复指导？高龄患者最佳术前评估清单高危中危低危急症大手术心脏瓣膜手术大血管手术长时间手术>3h大量失液和失血动脉内膜剥脱术头颈部手术胸腔手术腹腔手术大关节置换术内腔镜手术白内障手术乳房手术体表手术前列腺活检手术危险评估心功能及心脏疾病术前评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评级的重要内容。代谢当量（MET）是高龄患者围术期心血管事件的重要危险因素。Goldman心脏风险指数是预测高龄患者围术期心脏事件的经典评估指标。对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或者核素等检查。尤其是低心排（EF<50%）的患者。对于高血压患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及损害程度。肺功能及呼吸系统疾病术前评估明确疾病的类型、持续时间、程度及治疗情况等急性呼吸系统感染，建议择期手术推迟到完全治愈1周~2周后简易肺功能评估：屏气试验、吹火柴试验实验室检查：胸部影像学检查，血气分析，肺功能检查正常老年人氧分压：PaO2=104.2-0.27×年龄（mmHg）择期手术患者可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。

尚无任何一项肺功能指标可完全预示患者的手术预后，需结合患者一般情况和临床症状等多方面因素综合分析脑功能及神经系统疾病术前评估对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、MRI、脑电图等检查。对于神经系统特殊疾病，必要时可申请神经科医师会诊，共同干预。目前认为高龄、水电解质异常、酗酒/戒酒、苯二氮卓类及抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素。肝、肾功能及肝肾疾病术前评估轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大。中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血甚至昏迷等严重并发症。重度肝功能不全常并存严重营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血障碍等征象，手术危险性极高。可采用Child-Pugh分级标准评定肝功能损害程度。对于肾脏建议采用Cockcroft-Gault公式估算肌酐清除率，指导给药剂量。内分泌功能及内分泌疾病术前评估疾病的类型、程度及治疗情况等合并糖尿病患者血糖控制是否稳定？对药物的敏感性？靶器官受累情况术前血糖一般不要求控制到完全正常水平，以免发生低血糖酮症酸中毒、高渗性昏迷病人禁忌手术四、术中管理高龄患者术中面临的风险和术中管理的难易在相当大程度上取决于术前准备是否充分

1麻醉方式：是否可采用区域麻醉？2是否已制定镇痛计划？所有的镇痛药物是否会造成不良预后？4是否已制定控制术后恶心呕吐的计划？止吐药物是否会引起不良预后？3是否采用了体温保护措施高龄患者术中管理应考虑的问题术中监测心电监护呼吸监测血糖监测体温监测麻醉深度肌松监测高龄患者个体差异大，麻醉的选择应综合考虑手术类型、时长、需求、患者情况等因素，由麻醉科、外科、老年医学科、内科医师等共同商议决定。2017年《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》指出，尽管既往研究认为全麻与椎管内麻醉对患者的转归影响并无差别，但基于老年患者脑功能相对脆弱，推荐在能够满足外科手术的条件下，优先选用区域麻醉技术（包括椎管内麻醉、周围神经阻滞麻醉等）麻醉策略对于术前应用抗凝治疗的患者，如果进行抗凝治疗替代转化时间紧迫，可优先选择周围神经阻滞麻醉。对于下肢骨折患者，为减轻摆放手术体位过程中患者不适，可提前实施周围神经阻滞麻醉以减轻疼痛。如果选择全麻，全静脉麻醉在术后认知功能保护方面可能具有潜在优势。麻醉策略术中即应根据麻醉情况考虑控制术后恶心呕吐（PONV）。PONV的高危因素为女性、使用阿片类药物、吸入麻醉药、既往PONV、麻醉超过60min、晕动病史、不吸烟;但不包括年龄。胃复安可能造成椎体外系副反应而增加跌倒风险。东莨菪碱、异丙嗪等具有抗胆碱效能的药物可诱发谵妄，高龄患者慎用。控制恶心呕吐术中低体温可导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围手术期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟等风险。术中体温监测应为常规监测。通过压力暖风毯、液体加温仪等设备，维持术中体温不低于36℃。体温保护五、高龄患者PACU管理转入标准：原则上所有接受麻醉（包括全麻、区域麻醉和局部麻醉）的高龄患者在出手术室前均应在PACU进行观察。转出标准：

可参照改良Aldrete评分对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总评分≥9分才能转回病房。还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件发生。苏醒延迟A恶心呕吐B低体温C肌松残留D术后疼痛E高龄患者PACU期间常见不良事件给药途径：1.静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中给药3.皮下（PCSA）：通道接在皮下给药4.外周神经阻滞PCA（PCNA）术后镇痛常用镇痛药阿片类镇痛药NASID类药物完全激动剂激动-拮抗剂吗啡芬太尼族舒芬、芬太尼、瑞芬太尼等布托啡诺（诺扬）帕瑞昔布氟比洛芬酯其他类曲马多COX-抑制剂地佐辛常用镇痛药的分类在术后镇痛泵中联合使用诺扬+其他药物，推荐组合如下：诺扬4~6mg+50μg舒芬太尼+止吐药诺扬4~6mg+0.5mg芬太尼+止吐药对于大中型手术、如开胸术、上腹部手术、大血管手术等，常与芬太尼族联合使用，镇痛效果好，同时恶心、呕吐等副作用少。六、术后管理是否采取了预防谵妄的措施？是否有效控制疼痛？是否有过度镇静情况？是否采取了预防肺部并发症的措施？是否有体征变化？是否有跌倒、坠床高风险？是否采取预防措施？营养是否充足？是否需要高热量和高蛋白摄入？是否有管路限制了患者活动？是否还需要尿管？是否还需要静脉输液？是否需要康复锻炼指导？尽早安排出院后事宜，保证医疗连续性老年患者围术期管理流程总结高龄患者进行手术具有较高风险，需手术科室、麻醉科、老年医学科、内科、重症医学科、物理医学康复科、肠内外营养科等多学科团队分工协作，共同管理。手术目标的制定，需从高龄患者整体出发，考量手术获益和患者意愿，术前应综合评估高龄患者的身体状况、认知能力、情绪、谵妄风险、营养、功能状态、衰弱、用药、疼痛、康复等情况，将高龄患者术前状态调整至最佳，术中应关注患者的麻醉方式、体温保护等特殊问题，术后应有效控制呕吐、疼痛，强化营养支持，预防谵妄，维持功能，保证医疗的连续性。