《成人肝移植围手术期护理指南（2025）》深度解读

《成人肝移植围手术期护理指南（2025）》深度解读肝移植是目前治疗各种终末期肝病的有效手段，在全球实体器官移植中排名第二，而围手术期护理作为肝移植诊疗体系的核心组成部分，直接影响手术成功率、患者术后恢复及长期预后。《成人肝移植围手术期护理指南（2025）》（以下简称《指南（2025）》）由中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组牵头，联合肝移植领域护理、临床、重症、康复等多学科专家，结合中外文献分析、证据总结，遵照循证医学原则制定而成，并采用2009年牛津大学证据等级分级体系对推荐意见进行评级，旨在规范成人肝移植围手术期护理流程，为临床护理人员提供标准化、可落地的实践指导，最终提高手术安全性、有效性和患者舒适性，改善患者围手术期结局及长期生存质量。一、《指南（2025）》核心定位与修订亮点《指南（2025）》的核心定位是“精准护理、全程管控、多学科协同、个体化适配”，打破传统单一护理模式的局限，整合多学科资源，聚焦成人肝移植围手术期（术前评估与准备、术中配合、术后监护与康复）全流程，着力解决临床护理中流程不规范、重点不突出、个体化不足、并发症防控不到位等问题，真正实现“以患者为中心”的全程优质护理。与既往版本相比，《指南（2025）》在理念、内容和方法论上均有显著更新，核心修订亮点体现在五个方面：新增术前分层评估体系：结合终末期肝病模型（MELD）评分、患者基础疾病及全身状况，将术前患者分为低危、中危、高危三层，制定差异化评估重点及护理干预方案，摒弃“一刀切”的护理模式，实现精准化护理前置。强化术中护理标准化：优化微创肝移植、劈离式肝移植等特殊术式的护理配合要点，明确术中生命体征监测、液体管理、体温保护等核心流程，强调与手术医生、麻醉医生的协同配合，提升术中护理的规范性和安全性。完善术后监护细则：新增ECMO、CRRT等生命支持技术的护理规范，适配危重患者的护理需求，细化肝功能、循环、呼吸等关键指标的监测频次和判断标准，让术后监护更具针对性和可操作性。拓展康复护理内涵：将心理护理、营养护理、远期健康管理贯穿围手术期全程，细化原发病复发的防控护理，同时明确术后饮食、用药、康复训练的具体要求，助力患者从术后恢复向长期健康过渡。融入分级诊疗与加速康复理念：明确基层医疗机构与高级诊疗机构的护理分工，助力基层护理水平提升；同时将加速康复外科（ERAS）理念全程融入术前、术中、术后各环节，形成完整的加速康复管理路径，缩短患者住院时间，降低康复成本。此外，《指南（2025）》还明确了指南制定的专家资质要求（临床专家需具备5年以上肝移植相关经验，护理专家需参与过至少50例肝移植围手术期护理），共提出15条符合我国临床实际的推荐意见，确保指南的权威性和实用性。二、术前护理：全面评估，精准准备，筑牢手术基础《指南（2025）》强调，术前护理的核心是“全面评估、精准准备、风险防控”，通过系统评估明确患者身体状况、手术耐受度及护理风险，为手术顺利开展及术后恢复奠定基础，具体分为分层评估、基础准备两大核心环节。（一）术前分层评估（新增核心内容）指南首次明确术前分层标准，结合MELD评分及患者具体情况，明确不同分层的评估重点和护理方向，实现个体化风险预判：低危患者：MELD评分＜15分，无严重基础疾病，肝功能损害较轻，意识清醒，生活能部分自理。评估重点为肝肾功能、凝血功能、营养状况及心理状态，排查手术禁忌证，明确患者及家属对手术的认知程度。中危患者：MELD评分15~25分，合并1~2种基础疾病，肝功能中度损害，可能存在轻微腹水、肝性脑病前期表现。评估重点为腹水控制情况、肝性脑病风险、基础疾病控制水平，同时评估营养状况及免疫功能，预判手术耐受度。高危患者：MELD评分＞25分，合并多种基础疾病，肝功能严重损害，存在大量腹水、肝性脑病、消化道出血等并发症，或等待移植期间病情危重需生命支持。评估重点为生命体征稳定性、并发症控制情况、生命支持设备的使用效果，同时评估多器官功能状态，制定针对性的术前干预及应急护理方案，必要时采用ECMO等生命支持技术为手术争取时间。此外，评估还需重点关注原发病类型：针对乙肝、丙肝病毒感染引起的终末期肝病患者，评估抗病毒治疗效果，降低术后新肝感染风险；对于酒精性肝病患者，评估戒酒效果及成瘾行为；对于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关终末期肝硬化患者，排查心血管疾病及肿瘤等禁忌证。同时，需使用《NRS2002营养风险筛查评分量表》进行营养风险筛查，使用《VTE风险评估表》评估血栓风险，从沟通、行为、认知、情绪等方面评估患者意识状态及心理状况，全面掌握患者及家属对手术的认知、心理承受能力和社会支持度。（二）术前基础准备身体准备：遵医嘱完善血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、病毒学检查等实验室检查，以及腹部CT、超声、心电图等影像学检查；对于有腹水的患者，给予利尿剂治疗，监测腹围、体重及尿量，控制腹水水平；对于肝性脑病患者，限制蛋白质摄入，给予降氨治疗，监测意识状态变化；对于合并感染的患者，及时给予抗感染治疗。同时做好皮肤护理、口腔护理，预防压疮、口腔感染等术前并发症；术前常规备血（同型浓缩红细胞、血浆、凝血因子等），做好肠道准备（术前2-3天口服肠道不吸收抗生素，术前1天清洁灌肠），预防术后感染；预防性开展抗血栓治疗（低分子肝素皮下注射等），预防门静脉血栓形成；术前2周启动营养支持，优先选择富含支链氨基酸、谷氨酰胺的肠内营养，不耐受者联合肠外营养，改善患者营养状况，降低手术风险。心理准备：肝移植患者因病情危重、手术风险高、经济负担重，易出现焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪。指南强调，术前需加强心理护理，护理人员需与患者及家属充分沟通，耐心讲解手术流程、治疗效果、术后护理要点及可能出现的并发症，缓解负面情绪；鼓励患者表达自身感受，给予心理支持，增强其战胜疾病的信心；同时做好家属的心理疏导，争取家属配合，共同参与患者护理。健康宣教与术前指导：向患者及家属讲解围手术期相关知识，包括术前饮食、休息、用药注意事项，术后体位、呼吸、排便等护理要点，以及术后复查的重要性；指导患者进行呼吸功能训练（深呼吸、有效咳嗽），预防术后肺部感染；指导患者术前禁食禁饮，做好皮肤准备（消毒范围从锁骨水平至大腿上1/3，包括前内侧及外阴部，两侧至腋后线），确保手术顺利开展；详细交待手术风险和所需费用，提高患者治疗依从性，避免错失最佳手术时机。三、术中护理：精准配合，全程监护，保障手术安全《指南（2025）》明确，术中护理的核心是“精准配合、全程监护、风险防控”，护理人员需与手术医生、麻醉医生密切协作，严格遵循标准化流程，做好各项护理操作，同时密切监测患者生命体征及病情变化，及时处理术中突发情况，确保手术顺利进行。（一）术前核对与准备术前严格执行查对制度，核对患者基本信息、手术方式、供肝信息（供肝来源、血型匹配情况等），确保患者与供肝匹配无误；检查手术器械、耗材、生命监测设备（心电监护仪、血压计、血氧饱和度监测仪等）的完整性及性能，确保术中正常使用；协助患者摆好手术体位（多采用仰卧位，必要时根据手术方式调整），确保体位舒适、固定牢固，避免术中体位不当导致的血管受压、皮肤损伤等问题；协助麻醉医生建立静脉通路，做好麻醉前准备工作。（二）术中核心护理配合麻醉配合：协助麻醉医生进行麻醉诱导及维持，密切观察麻醉深度，及时反馈患者生命体征变化；协助做好气管插管、呼吸机辅助呼吸的相关护理，保持气道通畅，监测血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指标，确保麻醉安全；严格执行目标导向性液体治疗，将中心静脉压控制在0-5cmH₂O，减少手术中肝脏层面的渗血；采取肺保护性通气策略，落实术中脑保护措施，降低麻醉相关风险。手术操作配合：严格遵循无菌操作原则，协助医生进行手术区域消毒、铺巾；根据手术流程，准确、快速传递手术器械及耗材，配合医生完成供肝获取、修整、植入及血管吻合等操作；术中密切观察手术进展，及时处理术中出血、渗血等情况，做好止血配合；对于劈离式肝移植等特殊术式，需精准配合医生完成供肝劈离与植入，确保手术流程顺畅。术中监护要点：全程监测患者生命体征（体温、血压、心率、血氧饱和度等），重点关注有创动脉压、中心静脉压等指标，及时发现血压波动、心律失常等异常情况并报告医生；加强术中体温管理，预防低体温（术中体温维持在36℃以上），避免低体温导致的凝血功能异常、感染风险增加等问题；监测术中出血量、尿量，及时补充血制品及液体，维持水电解质平衡；密切观察供肝植入后的灌注情况，协助医生判断供肝活力，及时反馈异常信号（如供肝颜色异常、胆汁分泌异常等）。四、术后护理：全程管控，精准干预，促进康复预后术后护理是肝移植患者康复的关键，《指南（2025）》将术后护理分为重症监护期、普通病房恢复期、出院后长期管理三个阶段，明确各阶段护理重点，强调全程动态监护和精准干预，同时融入加速康复理念，推动患者快速康复，降低并发症发生率和远期死亡率。（一）重症监护期护理（术后1-3天）此阶段患者病情危重，需转入重症监护室进行24小时监护，核心护理重点是生命支持、器官功能监测和并发症早期防控：生命体征与器官功能监护：全程监测体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，使用心电监护仪、有创血压监测等设备，及时发现异常并处理；重点监测肝功能（胆汁量、颜色、性状，转氨酶、胆红素等指标），其中24小时胆汁量＞100ml为正常，若胆汁量骤减、颜色异常（如呈灰白色），需警惕胆道并发症；监测肾功能（尿量、血肌酐、尿素氮等），预防急性肾损伤，必要时配合CRRT治疗；监测凝血功能，术后2天应逐渐恢复正常，若出现凝血功能异常，及时补充凝血因子；监测意识状态，预防肝性脑病发生，一旦出现烦躁、嗜睡、意识模糊等症状，立即报告医生并采取降氨、限制蛋白质摄入等措施。在重症监护期，护理人员还需特别关注患者的循环系统状态，密切观察中心静脉压和肺动脉楔压的变化，确保血流动力学稳定。同时，要严格控制液体出入量平衡，避免容量过负荷或不足导致的并发症。对于使用ECMO等生命支持设备的患者，需定时检查设备运行情况，确保管路通畅，防止血栓形成或空气栓塞等意外情况发生。感染防控也是这一阶段的重点工作。护