气道腔内球囊封堵治疗咯血专家共识（2025版）

气道腔内球囊封堵治疗咯血专家共识(2025版) 撰写了《气道腔内球囊封堵治疗咯血专家共识(2025版)》。共识目前，国内普遍认为，24h内咯血≥500ml,或1次咯血量≥100ml,即可视为大咯血；大咯血在所有咯血患者中的发生率约为5%,其死亡率则高达为6.5%~38%[8,9。此外，任何程度的咯血如果导致气道阻咯血现有的治疗手段各具优势，但仍存在局限性13,目前在咯血部位的识别以及快速止血方面，仍面临诸多挑战。防止咯血导致的窒息死亡，及早识别出血部位并进行精准干预，气道通畅是救治关键措施[14,153。因此，开发和使用快速止血、操作便捷且安全性高的优化治疗方案，已成为临床实践的迫切需求。支气管镜下气道腔内球囊封堵术(endobronchialballoonocclusion,EBBO)治疗作为一种重要手段，通过球囊对咯血的责任支气管腔进行物理性封堵，促进血栓形成，并有效避免血液流入其他支气管，预防窒息[11,16,17,18,19,20,21]。然而，当前EBBO治疗咯血技术的实施率仍然较低，主要因为传统EBBO操作复杂、技术难度大、医务人员难以快速掌握。近年来，EBBO治疗咯血取得显著进展，技术操作更简化，操作时间更短，医务人员更容易掌握。基于此，中华医学会内科学分会组织专家，依据国内外循证医学证据与临床实践，经深入讨论后撰写《气道腔内球囊封堵治疗咯血专家共识(2025版)》,旨在为EBBO治疗咯血技术的应用提供本共识适用人群为各级医疗机构中呼吸与危重症医学科、呼吸内护理人员及科研工作者。共识制订方法学共识制订小组首先在数据库包括WebofScience、Medline、endobronchialballoon;bronchoscopy”等为检索词，检索2025年6月6日之前发表的关于咯血及气道腔内球囊封堵治疗咯血的文献，文献纳入标准：(1)涉及的研究对象为咯血的患者；(2)关于咯血的诊断、影像评估、介入治疗、手术治疗、比较不同治疗方式[包括支气管镜介入]对大咯血疗效的相关文献等；(3)文献类型：①指述。排除标准：(1)会议摘要、壁报；(2)病例报告；(3)科普文章；(4)非中文或英文撰写的文献。基于国内外循证医学证据与临床实践，经多轮专家研讨会，充分讨论后撰写本专家共识，形成13条推荐意见，通过投票体现专家对每条意见的认可程度，其中获得90%以上同意率的意见作为强推荐(1级),获得80%~90%同意率的意见作为中等推荐(2级),获得70%~80%同意率的意见作为弱推荐(3级),供相关医务工作者参考。共识基于咯血的严重程度及窒息风险，咯血分为3类：窒息性咯血、上述3种不同类型，综合开展常规药物治疗、气道保护和腔内介入治疗、血管栓塞或手术等治疗措施[23,当难以判定时，按高级别咯血治疗策略处理(图1)。咯血无改善(1)快速清理口咽血液，防止和解除上呼吸道阻塞。(2)建立人工气道，实施气道保护，如气管插管，具备条件的(3)迅速开展气道腔内介入治疗，清除气道内积血，解除下呼吸道阻塞，明确出血责任支气管(出血部位),实施EBBO。(4)根据病情选择出血责任血管栓塞或出血部位外科手术治疗，以达到长期治疗效果24]。2.潜在窒息风险的咯血：其咯血量虽未达到窒息程度，但仍存在潜在风险。当咯血患者出现生命体征不稳、存在既往窒息史、持续数小时咯血或数天内反复咯血时，视为窒息高风险患者。对于有潜在窒息风险的咯血，应该实施下列措施。(1)采取体位引流及药物治疗等治疗手段。(2)可提前实施气道保护。(3)及时开展EBBO治疗。(4)根据病情选择出血责任血管栓塞或外科手术治疗，以达到长期治疗效果。(1)对于无潜在窒息风险的咯血，进行药物治疗等综合处理。(2)根据病因及病情变化情况必要时实施支气管动脉栓塞或外科手术治疗。在外科手术或BAE之前实施EBB0,可显著提升患者安全性，有效降低窒息风险[25]。1974年，Hibert[26]首次采用硬质气管镜引导下球囊填塞出血的支气管治疗咯血，并取得了良好的效果。由于使用的Fogarty球囊导管较粗，需借助于硬质气管镜并且只能填塞主支气管口。1994年，Freitag等10]研发了一种可拆卸后端的球囊导管，阀门系统可与导管分离，无需导丝交换，可直接通过支气管镜操作通道置入球囊导管。这种导管能够封堵较远端的支气管，有效防止血液逆流到其他正常的支气管，进一步推动了气道内介入治疗咯血技术的发展。但该操作需要在工作通道直径2.6mm以上的支气管镜下完成操作，通用性存在一定限制。近年来，国内专家研发了多重功能的气道2.0mm通道进入支气管，无需导丝交换，且在气道内保持稳定不移位。球囊可保持较长时间的充盈，不易过早漏气，确保封堵效果。该新型球囊导管简化了操作流程，缩短了操作时间，使医务人员更容易推荐意见1:窒息性咯血，应迅速建立人工气道，并及时开展气道积血清理与EBBO治疗(推荐强度：强推荐)推荐意见2:当咯血患者出现生命体征不平稳、既往存在窒息史、持续数小时或数天内反复咯血时，均属窒息高风险患者，不受咯血活动期和间歇期限制，建议尽早行EBBO等介入诊治(推荐强度：强推二、设施设备1.常规支气管镜术的各种基本设备和器械。2.气管插管及相关器械。3.硬质支气管镜及相关器械(有条件的医疗单位)。4.用于封堵的各种不同型号与规格的球囊导管等。用于气道腔内封堵的球囊导管可分为间接插入需要导丝交换的球囊，包括气道扩张球囊、普通乳胶球囊、血管内漂浮球囊等，以及直接插入无需导丝交换的球囊，如近期进入临床应用的后端可拆卸的各种球囊导管(气道封堵导管)。如果使用间接插入球囊需要配备交换导丝。推荐意见3:开展气管镜检查与介入治疗的内镜室，为应对咯血的处置，应配备气管插管及插管相关器械；建议至少配备一种气道腔内封堵球囊导管(有条件者建议配备多种型号、规格的气道封堵球囊);技术力量可支持的医疗机构建议配备硬质支气管镜及相关器械(推荐强度：中等推荐)后端可拆卸的气道腔内球囊导管如图2所示，结构包括：远端导向管、显影环、球囊、双腔导管(包含球囊位置标识线)、三通接头、单腔导管、密封阀、注液针头(包含辅助装置)、推注器。支气管封堵导管的球囊材质为乳胶，单腔导管段直径1.3mm,双腔导管段直径1.8mm,都可以顺利通过常规支气管镜工作通道，密封阀为单向活瓣，联合密封接头保证球囊持续48h充盈不漏气、漏液，远端导向管长度为10~15cm,三通接头可以通过侧孔注液进入双腔导管到达远端导向管开孔处。注：1为远端导向管；2为显影环；3为球囊；4为双腔导管：5为三通接头；6为单腔导管：7为密封阀；8为注液针头；9为推注器图2后端可拆卸气道腔内球囊导管结构示意图三、适应证与禁忌证(一)下列情况可作为EBBO治疗咯血的适应证1.窒息性咯血。2.具有潜在窒息风险的咯血。3.咯血原因不明，需进行诊断性支气管镜检查或需局部止血治疗4.外科手术或介入栓塞治疗前的临时止血措施。5.临床医生认为有必要实施的其他咯血。(二)对窒息性咯血，没有绝对禁忌证，由临床医师评估决定，下列情况可作为气道腔内封堵治疗咯血的相对禁忌证[31]1.存在严重的心律失常、不稳定型心绞痛等心脏疾病。2.严重的心、肝、肾等重要脏器功能衰竭，无法耐受支气管镜操3.难以纠正的严重凝血功能障碍。4.严重的上腔静脉阻塞综合征。5.疑有主动脉瘤、主动脉夹层。6.全身情况极度衰竭，有精神异常不能配合者。7.气道严重狭窄，支气管镜或球囊无法通过者。8.临床医生认为不适宜使用本技术者。推荐意见4:对于需行外科手术或血管介入栓塞治疗的咯血患者，若存在持续或反复咯血，推荐术前予EBBO作为过渡性止血措施，以快速稳定咯血，降低窒息风险，为后续根治性治疗创造安全条件(推荐强度：中等推荐)塞主气道，导致无法通气；无法明确出血靶支气管，或双侧弥漫性肺出血，球囊封堵无法起到隔离活动性出血源的作用，以上两种情况属于EBBO禁忌证(推荐强度：中等推荐)支气管镜引导下EBBO治疗咯血术前需完善以下准备。1.病情及治疗方案告知：术前需向患者和/或家属充分告知支气管镜引导下EBBO治疗的操作过程、必要性、安全性和风险以及术后的注意事项等，获得知情同意。2.器械及物品准备：除第二条提到的设施设备外，需要准备冰生冷冻器械等用于清除气道内血凝块的工具。3.患者准备：排除禁忌证，根据患者紧急程度决定术前禁食和禁水要求，调整或停用抗凝药物。尽量控制患者其他伴发疾病的病情，改善呼吸功能及氧合情况。4.球囊准备：检查气道腔内封堵的球囊导管是否完好(外观的完整性、球囊内注入生理盐水观察是否漏水等),密封阀是否严密。5.术前用药：根据患者情况，术前给予镇静镇痛。6.首选全麻气管插管下进行；技术熟练或特殊情况下也可以局部麻醉下操作。(一)麻醉与气道管理可采用局部麻醉联合镇静的方式(2%利多卡因雾化或局部灌注浸润+咪达唑仑静脉推注)。推荐意见6:病情危重的咯血患者气道腔内处理时，静脉麻醉联肌松下硬质支气管镜建立人工气道(推荐强度：强推荐)(二)气道清理与出血部位定位迅速清除气道内积血，准确寻找出血部位(叶/段支气管)是气推荐意见7:气道腔内处理开始时应迅速清除气道内积血，活动性出血明显影响视野时可以对患侧主支气管或出血叶支气管实施暂气管(推荐强度：强推荐)中段位置，通过球囊导管近端的注射接口向球囊内注入液体(生理盐水或显影剂)或空气，直至球囊膨胀到足够封闭支气管管腔并稳定在技术依据导管种类不同，主要分为间接置入法和直接 气道清理寻找出血部位责任支气管退出进入气道球囊充气，导管固定球囊充气，导管固定1.间接置入法：此方法临床应用近30年，在咯血的救治中发挥了重要作用，但操作相对复杂[34,需要有一定临床经验的医生且多(1)支气管镜进入气道，吸引清除气道内血液，并找到目标支(2)经气管镜操作通道插入导丝，将导丝预置到目标支气管远(3)支气管镜经导丝交换退出气道。(4)再次插入支气管镜，确认导丝的位置。(5)直视下球囊导管借助导丝进入气道，到达目标支气管。(6)确定球囊导管定位准确后，进行球囊充气或充液操作，并(1)球囊大小及压力的控制：若使用支气管扩张球囊，因其为(2)球囊的定位问题：支气管镜直视下可准确定位，或在球囊(3)导丝的保留至关重要：由于大部分球囊导管的球囊前端较短(约3~5mm),无自引导作用，患者咳嗽及深呼吸时，球囊上下移动幅度较大，容易从靶支气管滑脱到其他支气管腔，导致封堵失效。因此，保留导丝使得球囊远端留有一定长度的导丝，是防止球囊移位的重要措施。2.直接置入法：是近年来发展起来的新技术，该技术操作步骤如(1)支气管镜进入气道，吸引清除气道内血液，找到目标支气(2)通过支气管镜操作通道直接置入球囊导管，到达目标支气(3)确定球囊导管定位准确后，进行球囊充气或充液操作，并将球囊导管在体外固定。此技术由于球囊导管更细，可以直接通过气管镜通道进入气道内，由于近端可拆卸，可以直接与气管镜实现交换，无需额外导丝交换，使操作更简便。导管远端导丝的自引导功能使导管稳定在目标支气管腔内，配合导管近部体外固定，降低了导管移位至旁侧支气管腔的可能性；球囊导管近端的单向密封阀，可使充气/液球囊长时间保持充盈状态，有效延长了封堵持续时间。实施直接置入法时需注意以下几点。(1)球囊导管前端长度的选择：球囊导管前端长度的选择应结合目标支气管的解剖特点，建议选用前端长度适中的球囊导管，以避免因导管过长导致进入远端受限，从而影响球囊准确到达目标位置。(2)需要封堵的支气管选择：在选择封堵部位时，应优先考虑具有一定操作长度的支气管段，同时尽量将出血支气管的定位精确到段甚至亚段支气管，达到精准封堵目标支气管，保证治疗效果。(3)保证球囊导管的密封性：球囊导管的密封性依赖于其近端设置的密封阀。完成气体或液体注射后，在维持压力状态下拔除推注器，即可维持球囊导管的密闭性。若操作过程中需反复多次调整注射气/液量，建议保持注射针头与导管后端的整体性，可在注射器与注射针头间加装三通阀门，利用阀门切换密封连通状态。3.其他方法：除上述两种主要方法外，还有一些研究报道的其他方法。有研究报道改良支气管内球囊填塞术(并行法),通过支气管镜操作通道插入的圈套器抓住支气管镜外的球囊导管头端，使球囊导管与支气管镜并行同步进入气道腔内，球囊导管到达目标支气管位置后释放圈套器，再充盈球囊并留置，此时支气管镜可顺利退出[35]。有研究尝试支气管镜体外留置法，经支气管镜操作通道置入球囊导管至目标气道腔内进行球囊封堵，同时将支气管镜退至球囊导管近端，由于导管近端无法从支气管镜操作通道通过，支气管镜与导管近端一鉴于咯血患者病情的紧迫性和危险性，任何操作失误都可能导致患者出血窒息，乃至威胁生命。支气管镜操作可能会刺激患者呼吸道导致无法找到出血部位，从而无法进行治疗。因此支气管镜操作前应做好充分的救治准备，操作中尽可能避免诱发咳嗽[24]。封堵治疗过程中，一旦发现患者出现呼吸困难加重、心率/心律变化、氧饱和度推荐意见8:建议优先选用适用于直接置入法的球囊导管，因其作技术积累的医生完成(推荐强度：强推荐)推荐意见9:球囊置入到目标支气管位置的压力与直径选择应根压平衡(零压力差),避免对气道壁的压迫；对有自身弹性回缩力的堵(推荐强度：中等推荐)开口，这为球囊封堵后在远端出血支气管腔内注入1:10000肾上腺素或凝血酶(500~1000U)或冰生理盐水提供了便利。EBBO也可以作为责任血管栓塞或手术治疗前的桥接治疗。咯血低再出血风险。对于不适合外科手术或血管栓塞治疗失败的顽固性咯血患者，可以考虑经支气管镜使用其他封堵工具(如覆膜金属支架、硅酮支架、硅胶塞等)进行封堵，是有效的永久止血方法。推荐意见10:咯血患者在实施EBBO治疗后，对于有适应证的患者应尽快行BAE或外科手术治疗，以降低再出血风险(推荐强度：强推荐)七、封堵效果评价与术后随访实施EBBO后需要对其封堵效果进行评价，并及时随访。封堵效果评价分即时效果与持续效果评价。1.即时效果：EBBO后短时间内出血量明显减少和/或有充足的病情稳定期完成其他治疗(如BAE或手术),可判为即时有效；EBBO术后超过10min仍有大量活动性出血或无法转运进行其他治疗，可判定为即时无效，此时应重新评估球囊位置、直径，是否多部位出血或弥漫性肺泡出血。是否长期不复发可能与病因控制相关，需联合病因治疗如感染、肿瘤、结核等。术后随访主要关注患者生命体征、咯血治疗效果、感染及肺不张等并发症。生命体征稳定是咯血治疗是否有效的核心指标，若患者出现再次咯血，应立即评估出血部位和出血量，并采取相应的治疗措施。同时，术后需关注球囊留置时间、是否漏气(液)、是否移位等情况。漏气(液)预示着球囊导管的密封性能不佳，患者体位变动或咳嗽等位、明确球囊漏气(液),此时需根据球囊位置与大小、患者咯血情 (液)等措施。随访中可以通过记录初始充气(液)的量，1~2d维护时先抽吸球囊内的气(液),再注入与初始充注量相同的气(液),置，一般咯血患者可留置3~7d。由于球囊腔内处于推荐意见11:咯血腔内封堵治疗需要进行即时效果与持续效果 (推荐强度：强推荐)推荐意见12:球囊留置时间需根据患者具体情况确定，球囊可临时留置，也可长期留置，一般咯血患者可留置3~7d。球囊的漏气或漏液问题不容忽视，尽量避免频繁支气管镜检查，推荐通过胸部X线观察充盈球囊两端的金属mark位置；另外，记录初始充气(液)的量，定时维护时先抽吸球囊内的气(或液),然后再注入与初始充注量相同的气(液)是避免漏气漏水的可用方法(推荐强度：强推荐)黏膜损伤等并发症，尚需警惕肺不张。球囊封堵1~2d后应间歇将球囊放气(液),以利于支气管内分泌物及血块的排出，减少球囊留置的风险[36]。推荐意见13:EBBO治疗咯血，术后要关注低氧血症、感染、肺不张等并发症的发生，一般球囊封堵1~2d后应间歇性放气(液),以利于支气管内分泌物及血块的清理，减少并发症发生的风险(推荐强度：强推荐)的过程中，出血是最为常见的并发