常用护理诊断依据和护理措施

护理诊断根据和护理措施一睡眠紊乱

【定义】

由于睡规律的变化引起了不适或干扰了平常生活。

【根据】

主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

【有关原因】

1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；

（该项有关原因最住直接写明病人个体口勺直接不是原因，如与呼吸困难有关，

与尿失禁有关。）

2.与焦急或恐惊有关；

3.与环境变化有关；

4.与治疗有关；

5.与持续输液有关。

【预期目的】

1.病人能描述有助于增进睡眠的措施。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，体现出睡眠后精力充沛。

【护理措施】

1.安排有助于睡目琳口休息K）环境，如：

⑴保持睡眠环境安静，防止大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。

⑶保持病室内温度合适，盖被舒适。

2.尽量满足病人此前H勺入睡习惯和入睡方式。

3.建立与此前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供增进睡眠的措施，如：

⑴睡前减少活动量。

⑵睡前防止喝咖啡或浓茶水。

⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩。

⑷予以止痛措施和舒适的体位。

⑸听轻柔的音乐,或提供娱乐性日勺读物。

⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。

8.积极实行心理治疗心理护理（参照焦急、恐惊护理措施）。

护理诊断根据和护理措施一躯体移动障碍

躯体移动障碍

【定义】

个体独立移动躯体的能力受限。

【根据】

1.不能有目的的移动躯体；

2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。

【有关原因】

1.与体力和耐力减少有关。

2.与疼痛和不是有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关,如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。

【预期目的】

1.病人卧床期间生活需要可以得到满足。

2.病人不出现不活动B勺合并症，体现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。

3.病人在协助下可进行活动。

4.病人能独立进行躯体活动。

【护理措施】

1.评估病人躯体移动障碍的程度。

2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。

3.指导和鼓励病人最大程度的完毕自理活动。

4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

5.在移动病人时保证病人安全。

6.防止不活动的并发症，如：

⑴保持肢体功能位。

⑵协助病人常常翻身，更换体位。

⑶严密观测患侧肢体血运和受压状况，并做好肢体按摩。

⑷合适使用气圈、气垫等抗压力器材。

⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。

⑹采用防止便秘的措施（充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻

剂）O

7.指导病人及家眷出院后的功能锻炼措施，怎样使用辅助器材。

护理诊断根据和护理措施一自理缺陷

【定义】

个体处在不能独立完毕自理活动日勺状态。

【根据】

不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。

【有关原因】

1.与体力或耐力下降有关。

2.与意识障碍有关。

3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

4.与骨折有关。

5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。

6.与卧床有关。

7.与精神障碍有关。

【预期目的】

1.病人可以安全地进行自理活动。

2.病人能恢复到本来的生活自理水平。

3.病人卧床期间生活需要可以得到满足。

4.病人可以到达最佳的自理水平。

【护理措施】

1.评估病人的自理能力。

2.备呼喊器常用物品放在病人轻易拿到的地方。

3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。

4.提供病人适合就餐H勺体位。

5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

7.鼓励病人逐渐完毕各项自理活动。

护理诊断根据和护理措施一皮肤受损

皮肤受损

【定义】

个体的皮肤已经有损伤。

【根据】

1.表皮受损：擦伤、抓伤。I。的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

2.皮肤全层受损：口。的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。

【有关原因】

1.与损伤有关（夕的、烧伤、烫伤、冻伤）。

2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧

床有关）。

3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。

4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。

5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺

激有关）。

6.与皮肤水肿有关。

7.与恶液质有关。

8.与放射治疗有关。

9.与皮肤感觉障碍有关。

10.与瘙痒有关。

【预期目的】

1.破损皮肤不出现继发感染。

2.不出现新的皮肤损伤。

3.破损皮肤愈合。

4.病人（家眷）能复述皮损护理的要点。

【护理措施】

L评估、处理并记录皮肤损伤状况（面积、深度、渗出、变化）。

2.讲解皮损处护理要点：

⑴保证局部清洁、干燥、免寺寺续受压、准时换药；

⑵出现渗液，疼痛时及时告知护士；

⑶关节处皮损需严格限制局部活动。

3.防止发生皮损的护理措施：

⑴定期按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；

⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；

⑶指导病人及家眷对时使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；

⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；

⑸老年水肿、皮肤感觉障得、皮肤营养不良者：

①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；

②增减衣被及时、合适；

③使用中性肥皂，清洗时水温40。（2左右，防止用力擦、搓、洗后骨突受压部位

使用爽身粉；

④严格掌握热水袋、冰袋使用规定。

⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；

⑺向病人及家眷讲解皮肤自护措施及皮肤受损的危险原因。

护理诊断根据和护理措施一疼痛

疼痛

【定义】

个体经受或论述有严重不适的感觉。

【根据】

病人主诉疼痛或不适,可伴有痛苦的表情、烦躁不安、活动受限或保护性体

位。

【有关原因】

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。

8.与晚期癌症有关。

【预期目的】

1.主诉疼痛消除或减轻。

2.能运用有效措施消除或减轻疼痛。

【护理措施】

1.观测、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发原因。

2.遵医嘱予以镇痛药，观测并记录取药后的效果。

3.调整好舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

5.指导病人和家眷对日勺使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛H勺措施。

6.精神安慰和心理疏导。

7.指导病人应用松弛疗法。

护理诊断根据和护理措施一体温升高

体温升高

【定义】

机体体温高于正常范围。

【根据】

体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。

【有关原因】

1.与感染有关。

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关，如恶性W瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代

谢障碍、免疫缺陷等。

4.与体温调整中枢功能失调有关。

注；某些病人体温升高原因不明时，最佳不要用此诊断。提议从发热导致对其

他功能影响的反应，如活动无奈力、自理（清洁、沐浴入厕）障碍确定出护理

诊断名称，“体温升高"作为有关原因陈说。

【预期目的】

1.体温不超过38.5。£

2.病人自述舒适感增长。

【护理措施】

1.卧床休息。

2.定期测量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18~22℃,湿度在50〜70%。

4.予以清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。

5.鼓励病人多饮水或饮料。

6.体温超过385C时根据病情选择不一样的降温措施，如冰袋外敷，酒精擦

浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。

7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。

8.出汗后及时更换衣物，防止影响机体散热。

9.衣服和盖被要适中，防止影响机体散热。

10.遵医嘱予以补液、抗生素、退热剂，观测，记录降温效果。

11.高热患者予以吸氧。

护理诊断根据和护理措施一清理呼吸道

清理呼吸道

【定义】

个体处在不能有效地清晰呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻啊状态C

【根据】

1.痰液不易咳出甚至无法咳出。

2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。

3.可伴有紫绢、呼吸困难等体现。

【有关原因】

1.与痰液粘稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或疲乏有关，

4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。

5.与限制咳嗽有关。

6.与昏迷有关。

【预期目的】

1.病人掌握了有效咳嗽口勺措施。

2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。

3.紫纣、呼吸困难等体现减轻。

4.没有因痰液阻塞而发生窒息。

【护理措施】

1.观测病人痰液H勺性质、量、与否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音H勺变化状

况。

2.注意病人与否有呼吸困难、紫绡加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的

状况发生。

3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同步护士可协助病人翻身或行胸、背部叩

击。

4.教给病人有效咳嗽日勺措施，详细措施是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行

几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促口勺咳嗽，将痰从深

部咳出。

5.保持病室清洁，维持室温在18〜22℃