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文档简介

呼吸衰竭重症监护住院病历模板患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]入院日期：[具体日期]主诉：反复呼吸困难[X]年，加重伴意识障碍[X]天。现病史：患者于[X]年前无明显诱因出现呼吸困难，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复出现，且逐渐加重。近[X]天来，患者呼吸困难明显加重，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量较多，不易咳出，同时出现意识障碍，呼之不应，遂由家属送至我院急诊。急诊查血气分析示：pH[具体数值]，PaO₂[具体数值]mmHg，PaCO₂[具体数值]mmHg，以“呼吸衰竭”收入我科重症监护室。既往史：有慢性阻塞性肺疾病病史[X]年，长期规律使用支气管扩张剂治疗；有高血压病史[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。个人史：吸烟[X]年，平均[X]支/天，已戒烟[X]年；少量饮酒，已戒酒[X]年。家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。体格检查：体温：[具体数值]℃脉搏：[具体数值]次/分呼吸：[具体数值]次/分血压：[具体数值]mmHg发育正常，营养中等，昏迷状态，平车推入病房。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝。口唇发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射减弱，病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10⁹/L。血气分析：pH[具体数值]，PaO₂[具体数值]mmHg，PaCO₂[具体数值]mmHg，HCO₃⁻[具体数值]mmol/L。胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影，以双下肺为著，肺气肿表现。心电图：窦性心律，大致正常心电图。初步诊断：1.呼吸衰竭（Ⅱ型）2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.高血压病诊疗计划：1.一般治疗：持续心电监护、血氧饱和度监测，给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。2.呼吸支持治疗：立即行气管插管，接呼吸机辅助呼吸，根据患者病情调整呼吸机参数。3.抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，目前经验性给予[具体抗生素名称]抗感染治疗。4.支气管扩张剂：给予雾化吸入[具体支气管扩张剂名称]，解除支气管痉挛，改善通气功能。5.纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱：根据血气分析结果，适当补充碳酸氢钠纠正酸中毒，维持电解质平衡。6.营养支持：给予鼻饲营养，保证

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