医疗卫生信息录入规范指南（标准版）

医疗卫生信息录入规范指南（标准版）第1章总则1.1(目的与依据)本规范旨在统一医疗卫生信息录入的标准流程，确保数据的准确性、完整性和时效性，为医疗服务质量提升和公共卫生管理提供可靠依据。依据《医疗卫生信息管理规范》（GB/T34936-2017）及相关卫生行政部门的指导文件制定本指南。本规范适用于各级医疗卫生机构在临床诊疗、公共卫生服务、医疗统计等环节中进行的信息录入工作。通过标准化流程，减少信息录入错误，提升医疗数据的可追溯性与可比性。本规范的制定基于国内外医疗信息化建设的经验，结合我国医疗体系的实际需求。1.2(规范范围)本规范涵盖患者基本信息、诊疗过程、用药记录、检查报告、检验结果、病历资料等核心医疗信息的录入规范。包括电子健康档案（EHR）和医疗信息管理系统（MIS）中的数据录入与管理流程。适用于医院、社区卫生服务中心、基层医疗机构等各类医疗卫生机构。本规范适用于所有涉及医疗信息采集、存储、传输、使用及销毁的环节。本规范的适用范围包括但不限于门诊、住院、手术、随访等医疗活动中的信息录入。1.3(适用对象)本规范适用于医疗卫生机构的工作人员，包括临床医生、护士、信息录入员、管理人员等。适用于医疗信息系统的开发、维护及使用人员，确保系统符合规范要求。适用于医疗数据的采集、录入、审核、存档及调用等全过程管理。适用于医疗数据的统计分析、科研课题、政策制定等应用场景。本规范适用于各级医疗机构及卫生行政部门在信息管理中的应用。1.4(职责分工)信息录入员负责按照规范要求完成医疗数据的准确、及时录入。医疗机构信息管理部门负责制定并监督执行信息录入规范。医疗部门负责人负责对信息录入工作进行审核与管理。数据管理人员负责信息系统的维护、数据安全及数据质量控制。信息录入与审核人员需定期接受培训，确保掌握最新的规范要求。1.5(数据管理要求的具体内容)信息录入应遵循“真实、准确、完整、及时”原则，确保数据符合医疗记录规范。信息录入需使用标准化编码系统，如ICD-10、SNOMED-CT等，确保数据可比性与一致性。信息录入过程中应建立双人复核机制，确保数据录入无误。信息数据应按规定进行分类、存储与备份，确保数据安全与可追溯。信息数据的使用需符合《医疗数据安全与隐私保护规范》（GB/T35273-2020）要求，保障患者隐私。第2章数据录入基本要求2.1录入原则数据录入应遵循“完整性、准确性、一致性、时效性”四大原则，确保信息的可靠性和可追溯性。录入操作应依据《医疗卫生信息管理规范》（GB/T17691-2013）进行，确保符合国家统一标准。录入人员应具备相关专业资质，熟悉录入流程和系统操作，确保录入过程的规范性。录入过程中应遵循“先审核后录入”的原则，确保数据在录入前经过校验，避免错误录入。录入系统应具备数据回溯功能，便于在数据异常时进行修正和审计。2.2数据准确性要求数据准确性是医疗卫生信息录入的核心要求，应确保录入内容与实际医疗行为一致。数据准确性可参照《医疗数据质量评价标准》（GB/T34868-2017）进行评估，确保数据符合医学规范。数据录入应采用标准化编码系统，如ICD-10、SNOMED-CT等，确保术语的一致性和可比性。数据录入过程中应使用校验规则，如字段长度、数据类型、范围等，防止录入错误。数据准确性可通过系统自动校验和人工复核相结合的方式实现，确保数据的可靠性。2.3数据完整性要求数据完整性是指录入内容应涵盖所有必要信息，确保数据的完整性和可利用性。根据《医疗卫生信息采集规范》（GB/T17692-2013），应确保患者基本信息、诊疗过程、用药记录等关键信息完整。数据完整性应遵循“全量录入”原则，确保不遗漏任何关键字段或信息项。数据完整性可通过系统设置自动检查，如必填字段是否填写、是否缺失等。数据完整性要求在录入前进行审核，确保所有必要信息已完整录入。2.4数据一致性要求数据一致性是指不同来源或系统中数据应保持统一，避免因系统差异导致信息冲突。数据一致性应遵循《医疗数据共享规范》（GB/T34867-2017），确保不同医疗机构间数据格式、编码、术语统一。数据一致性可通过数据映射、字段对齐、编码统一等方式实现，确保数据在不同系统间可比。数据一致性要求在录入过程中进行校验，如字段值与标准编码一致、数据类型统一等。数据一致性需在系统设计阶段就纳入考虑，确保数据在录入和传输过程中保持一致。2.5数据时效性要求数据时效性是指录入数据应符合时间要求，确保信息及时准确地反映医疗行为。根据《医疗卫生信息管理规范》（GB/T17691-2013），应确保患者信息在诊疗过程中及时录入，避免滞后。数据时效性应遵循“即时录入”原则，确保患者就诊、检查、治疗等关键信息在发生时立即录入。数据时效性可通过系统设置自动触发录入，如在患者就诊时自动记录相关信息。数据时效性要求在录入过程中进行实时监控，确保数据在规定时间内完成录入，避免延误。第3章录入内容与格式1.1基本信息录入基本信息包括患者姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、身份证号、联系方式等，应按照《医疗机构从业人员考核管理办法》要求，确保数据准确、完整，符合《公民个人信息保护法》相关规定。临床信息系统应通过标准化编码系统（如ICD-10）录入患者基本信息，避免随意输入非规范编码，防止信息丢失或误读。患者年龄应按周岁录入，若为未成年人，需注明年龄及监护人信息，确保符合《未成年人保护法》中关于医疗信息管理的要求。诊疗记录中需填写患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，应参照《临床诊疗指南》中的标准化表述方式。患者身份识别应采用唯一标识码（如电子健康档案号），确保在多系统间数据互通，避免重复录入或信息冲突。1.2健康档案信息录入健康档案包括既往病史、家族史、过敏史、手术史、外伤史等，应按照《健康档案管理规范》要求，逐项填写并定期更新。疾病分类应使用《疾病分类与代码》（ICD-10）进行编码，确保疾病名称、诊断编码、治疗编码等信息准确无误。体检数据应包括身高、体重、血压、心率、血氧饱和度等，需按照《基本公共卫生服务规范》要求，定期采集并录入系统。健康档案应建立动态更新机制，确保信息实时准确，符合《电子健康档案建设与管理规范》的相关要求。健康档案中应记录患者生活习惯、饮食偏好、运动情况等，应参照《健康促进与疾病预防指南》中的健康行为记录标准。1.3诊疗记录录入诊疗记录应包括就诊时间、医生签名、诊断结论、治疗方案、医嘱内容等，应按照《临床诊疗规范》要求，确保记录真实、完整。诊疗记录中应详细记录患者主诉、体格检查、辅助检查结果、诊断依据、治疗措施等，应参照《病历书写规范》中的格式要求。诊疗记录应使用标准化术语，如“高血压”“糖尿病”“心绞痛”等，应符合《临床术语》（GB/T19634）中的定义。诊疗记录中应注明患者用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗程等，应参照《处方管理办法》中的用药规范。诊疗记录应由医师或护士根据实际情况填写，确保记录内容真实、客观，符合《病历书写规范》中的要求。1.4药品及医疗器械录入药品信息应包括药品名称、规格、生产企业、批准文号、用法用量、不良反应等，应参照《药品管理法》及《药品分类管理规定》。医疗器械录入应包括名称、型号、生产厂家、使用说明、有效期等，应符合《医疗器械监督管理条例》的相关要求。药品和医疗器械应按照《药品编码规则》进行编码，确保在系统中唯一可识别，避免重复或遗漏。药品使用记录应包括使用时间、使用剂量、使用人员、使用目的等，应参照《临床用药管理办法》中的规范要求。医疗器械使用记录应包括使用时间、使用人员、使用部位、使用目的等，应符合《医疗器械使用管理规范》中的标准。1.5传染病及突发公共卫生事件录入传染病录入应包括病种名称、病例数、发病时间、病程、治疗措施等，应参照《传染病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》的要求。突发公共卫生事件应包括事件类型、发生时间、地点、影响范围、处理措施等，应符合《突发公共卫生事件应急预案》中的标准格式。传染病及突发公共卫生事件应按《传染病报告管理办法》要求，及时、准确、完整地录入系统，确保数据可追溯。传染病病例应按《传染病监测与报告规范》进行分类，确保数据分类正确，便于后续分析与管理。突发公共卫生事件应建立应急响应机制，确保信息及时传递，符合《突发公共卫生事件应急条例》中关于信息通报的规定。第4章录入流程与操作规范4.1录入流程图录入流程图是医疗卫生信息管理系统中用于描述信息录入全过程的可视化工具，其结构通常包括信息采集、数据处理、信息存储及反馈控制等关键环节。根据《医疗卫生信息管理规范》（GB/T17518-2014），流程图应遵循“输入—处理—输出”三阶段模型，确保信息流转的逻辑性和完整性。该流程图需结合临床诊疗规范与信息系统的功能模块进行设计，例如电子病历系统（EHR）中的入院登记、检查记录、用药信息等模块需按顺序衔接，避免信息断层或重复录入。流程图中的每个节点应标注对应的业务流程节点编号及操作责任人，确保各环节有明确的执行主体和责任划分，符合《医疗信息管理信息系统技术规范》（WS/T634-2018）的相关要求。通过流程图可有效识别潜在的信息录入错误或遗漏，如患者信息不完整、数据格式不一致等问题，有助于提升录入效率与数据质量。流程图应定期更新，以适应临床实践的变化和信息系统功能的迭代升级，确保其与最新医疗标准和操作规范保持一致。4.2信息录入步骤信息录入应遵循“先采集、后录入、再校验”的原则，依据《医疗卫生信息录入规范》（WS/T634-2018），采集阶段需确保患者基本信息、诊疗记录、医嘱等数据的完整性与准确性。录入过程中应使用标准化数据格式，如HL7（HealthLevelSeven）或FHIR（FastHealthcareInteroperabilityResources）等国际标准，确保信息在不同系统间可互操作。信息录入应按照“先主诊医师审核、再录入员操作、最后系统校验”的三级审核机制进行，确保数据真实、准确、完整，符合《医疗信息管理信息系统技术规范》（WS/T634-2018）中的数据质量控制要求。录入步骤应结合临床路径与诊疗指南，如住院患者信息录入需涵盖入院时间、诊断编码、手术记录等关键内容，确保信息与临床实践一致。录入完成后，应电子病历或信息记录单，作为医疗行为的正式记录，便于后续调阅与追溯。4.3信息核对与校验信息核对是确保录入数据真实、准确的关键环节，应采用“双人核对”机制，由录入员与审核员共同检查信息内容，确保无遗漏或错误。核对内容包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、诊断编码、检查报告编号等核心信息，符合《医疗卫生信息管理规范》（GB/T17518-2014）中关于数据完整性与唯一性的要求。校验过程中应使用数据校验工具，如SQL语句、数据比对工具或系统内置的校验规则，确保录入数据格式正确、数据范围合理，避免数据异常或重复录入。校验结果应记录在核对日志中，作为数据质量追溯的依据，符合《医疗信息管理信息系统技术规范》（WS/T634-2018）中关于数据记录与追溯的要求。核对与校验应结合临床实际，如针对危重患者或特殊病例，需增加额外的核对步骤，确保信息准确无误。4.4信息保存与备份信息保存应遵循“数据安全、存储可靠、访问可控”的原则，采用分级存储策略，如归档存储、副本存储或异地备份，确保数据在发生故障或灾难时可恢复。信息备份应定期执行，根据《医疗卫生信息管理规范》（GB/T17518-2014）要求，备份频率应不低于每日一次，且备份数据应包含完整的患者信息及操作日志。信息保存应使用加密技术，如AES-256加密，确保数据在传输和存储过程中不被非法篡改或泄露，符合《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）的相关规定。信息备份应与信息系统同步，确保在系统故障或数据丢失时，能够快速恢复数据，符合《医疗信息管理信息系统技术规范》（WS/T634-2018）中关于数据恢复与容灾的要求。保存与备份应建立完善的访问控制机制，确保只有授权人员才能访问或修改信息，防止数据被非法篡改或滥用。4.5信息调阅与查询信息调阅与查询是医疗卫生信息管理系统的重要功能，应遵循“先调阅、后查询、再分析”的流程，确保信息调阅的及时性与准确性。调阅信息应按照患者档案编号、诊疗时间、诊断编码等标准进行检索，符合《医疗卫生信息管理规范》（GB/T17518-2014）中关于信息检索的规范要求。查询功能应支持多种查询条件，如按姓名、年龄、诊断分类、时间范围等进行筛选，确保信息调阅的灵活性与实用性。查询结果应调阅记录，记录调阅时间、调阅人、调阅内容及使用目的，符合《医疗信息管理信息系统技术规范》（WS/T634-2018）中关于信息调阅记录的要求。信息调阅与查询应结合临床实际需求，如针对急诊患者或特殊病例，需增加快速调阅功能，确保信息可及时获取，符合《医疗信息管理信息系统技术规范》（WS/T634-2018）中关于信息调阅效率的要求。第5章信息安全管理与保密5.1信息保密原则信息保密原则是医疗卫生信息录入规范指南中的一项核心准则，遵循“最小化原则”和“非必要不披露”原则，确保患者隐私和医疗数据不被未经授权的人员访问。根据《中华人民共和国个人信息保护法》第29条，医疗卫生信息属于敏感个人信息，需在采集、存储、传输、处理等全过程中采取严格保密措施。保密原则要求所有涉及医疗信息的人员必须签署保密协议，并接受定期的保密培训，以增强其保密意识和责任意识。信息保密应遵循“谁处理谁负责”的原则，明确数据所有者、管理者和使用者的保密义务，避免信息泄露风险。在信息录入过程中，应采用加密技术对敏感字段进行保护，确保数据在传输和存储过程中不被篡改或窃取。5.2数据访问权限管理数据访问权限管理是确保信息安全的重要手段，依据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）的规定，医疗信息的访问权限应基于“最小权限原则”进行分配。系统应设置多级权限控制机制，如用户角色分级、权限分级，确保不同岗位人员只能访问与其职责相关的数据。系统应采用基于角色的访问控制（RBAC）模型，通过角色定义来管理用户权限，减少因权限滥用导致的信息泄露风险。数据访问记录应完整保存，包括访问时间、用户身份、访问内容等信息，便于追溯和审计。为防止权限被恶意篡改，系统应设置权限变更审计功能，确保权限调整过程可追溯、可审核。5.3信息传输安全要求信息传输过程中应采用加密技术，如TLS1.3协议，确保数据在传输过程中不被窃听或篡改。医疗信息传输应通过安全的通信协议（如、SSL/TLS）进行，避免使用不安全的HTTP协议，防止中间人攻击。在医疗信息传输过程中，应采用数字签名技术，确保信息的完整性和真实性，防止数据被篡改或伪造。信息传输应通过安全的网络环境进行，如医院内部局域网或专用医疗信息传输通道，避免通过公共网络传输敏感数据。传输过程应进行流量监控和日志记录，确保异常流量可以及时发现并处理，防止信息泄露或被非法访问。5.4信息销毁与回收信息销毁应遵循“安全销毁”原则，采用物理销毁或逻辑销毁两种方式，确保数据彻底消除，防止数据恢复。根据《信息安全技术信息安全风险评估规范》（GB/T22239-2019），医疗信息销毁应通过专业工具进行，如数据擦除、粉碎、销毁等。信息销毁后，应进行销毁过程的记录和存档，确保销毁过程可追溯，防止数据被非法复原。信息回收应遵循“数据脱敏”原则，确保在数据不再需要时，对数据进行匿名化处理，防止数据被滥用。医疗信息销毁应由具备资质的第三方机构进行，确保销毁过程符合国家相关标准和规范。5.5信息安全审计的具体内容信息安全审计应涵盖数据访问、传输、存储、销毁等全过程，确保信息处理符合安全规范。审计内容应包括用户权限变更记录、数据访问日志、传输加密状态、系统漏洞修复情况等。审计应定期开展，包括年度审计和专项审计，确保信息安全措施的有效性和持续性。审计结果应形成报告，并作为信息安全评估的重要依据，用于改进信息安全管理体系。审计应结合技术手段和人员检查，确保审计结果的客观性和准确性，提升信息安全管理水平。第6章信息质量与监督6.1信息质量评估标准信息质量评估应依据《医疗卫生信息录入规范指南（标准版）》中规定的数据标准和编码规范，采用定量与定性相结合的方法，确保数据的完整性、准确性与一致性。评估内容应涵盖数据录入的时效性、完整性、准确性、逻辑性及合规性，可参照《国家卫生健康委员会关于加强医疗卫生信息管理的通知》中提出的评估指标。信息质量评估可采用数据比对、交叉验证、系统审计等方法，确保录入数据与原始记录的一致性，避免因录入错误导致的医疗决策失误。评估结果应形成书面报告，明确数据缺陷类型、影响范围及整改建议，作为后续信息质量改进的依据。评估可结合信息化系统中的数据质量监控模块，定期进行数据质量分析，确保信息录入过程的持续优化。6.2信息质量检查机制信息质量检查应由专门的信息化管理部门或第三方机构定期开展，确保检查的客观性和权威性。检查应覆盖数据录入全过程，包括数据采集、录入、存储、传输和使用等环节，确保各环节数据的完整性与安全性。检查可采用自动化工具进行数据比对与异常检测，如利用“数据质量监控系统”进行实时监测，提升检查效率。检查结果应形成检查报告，明确问题类型、严重程度及整改要求，作为信息质量改进的重要参考依据。检查机制应与信息化系统的运行规则相结合，确保数据录入过程的规范性与可追溯性。6.3信息质量整改要求发现数据质量问题后，应立即启动整改流程，明确责任人及整改时限，确保问题在规定时间内得到解决。整改应以问题为导向，针对数据录入错误、缺失、重复或逻辑错误等问题，采取补录、修正、删除或重新录入等措施。整改过程中应保留完整操作日志，确保整改过程可追溯，避免因整改不力导致数据反复错误。整改后需进行复查，确保问题已彻底解决，数据质量恢复到符合标准要求的水平。整改应纳入信息化系统的质量控制流程，形成闭环管理，防止问题再次发生。6.4信息质量考核与奖惩信息质量考核应纳入医院或医疗信息化管理的绩效考核体系，作为评价工作人员专业能力的重要指标之一。考核内容包括数据录入的及时性、准确性、完整性及合规性，可结合信息化系统的数据质量评分机制进行量化评估。对于数据质量优秀、整改及时、成效显著的人员或团队，应给予表彰或奖励，激励其持续提升信息录入水平。对于数据质量严重不合格、屡次整改不力的人员，应依据相关规定进行问责或调整岗位，确保信息质量的持续提升。考核结果应作为评优评先、晋升评聘的重要依据，推动信息录入工作规范化、标准化。6.5信息质量持续改进的具体内容信息质量持续改进应结合信息化系统功能升级，定期优化数据录入流程，提升数据处理效率与准确性。建立信息质量改进的反馈机制，收集医务人员、患者及管理人员的意见建议，及时调整改进措施。通过培训、考核、激励等方式，提升医务人员的数据录入技能，确保信息录入过程的规范与专业。利用大数据分析技术，定期对信息质量进行趋势分析，识别潜在问题并提前干预，防止数据质量问题扩大。持续改进应纳入医院信息化建设的长期规划，形成制度化、常态化、可持续的质量管理机制。第7章附则1.1适用范围本规范适用于医疗卫生机构在信息录入过程中，对患者基本信息、诊疗记录、检验报告、药品使用等数据的标准化采集、存储与管理。本规范适用于国家卫生健康委员会及各级医疗卫生行政管理部门所制定的医疗卫生信息录入标准。本规范适用于各级医院、社区卫生服务中心、专科医院等医疗卫生机构的信息化系统建设与数据录入操作。本规范适用于医疗卫生信息录入的全过程，包括数据采集、录入、审核、存储、调取与使用等环节。本规范适用于医疗卫生信息录入的规范化、标准化和信息化管理，确保数据的完整性、准确性与可追溯性。1.2解释权与实施日期本规范的解释权归国家卫生健康委员会所有，任何单位或个人在执行过程中如有疑问，应以本规范为准。本规范自2025年1月1日起正式实施，适用于2025年1月1日及以后的医疗卫生信息录入工作。本规范的实施日期为2025年1月1日，相关医疗卫生机构需在该日期前完成系统升级与人员培训。本规范的实施日期为2025年1月1日，确保医疗卫生信息录入工作的统一性与规范性。本规范的实施日期为2025年1月1日，确保医疗卫生信息录入工作在统一标准下有序推进。1.3修订与废止程序的具体内容本规范的修订应由国家卫生健康委员会组织，经专家评审后报批，修订内容应以正式文件形式发布。本规范的废止应由国家卫生健康委员会发布废止公告，明确废止日期及生效日期。修订或废止的流程应遵循《医疗卫生信息管理规范》的相关规定，确保修订与废止的合法性与权威性。修订或废止的流程应经过不少于30个工作日的公示期，确保相关单位有充分的时间进行适应性调整。修订或废止的流程应由国家卫生健康委员会统一管理，确保规范的持续有效性和统一性。第8章附件8.1信息录入模板本模板依据《医疗卫生信息录入规范指南（标准版）》制定，采用结构化数据格式，确保信息录入的完整性与准确性。模板包含患者基本信息、诊疗记录、检查报告、用药记录等核心字段，符合《医疗信息电子化管理规范》（GB/T35228-2018）要求。信息录入需遵循“数据标准化、字段可扩展、格式统一”原则，支持多种数据接口对接，便于系统间数据交换。模板中关键字段如“患者性别”、“出生日