中医治病的理念原则和方法专家讲座

中医治病理念标准与方法第1页中医药学植根于中国文化，是我国传统自然科学与人文科学完美融合典范。

第2页中医学术体系中最关键理念整体恒动辨证论治以通为安以人为本以和为贵第3页近百年来，西医学因为不停吸收和利用当代科学技术结果而得到了快速发展，对保护人类健康，提升疾病诊疗水平，都作出了巨大贡献。第4页不过，这种建立在还原论基础上，强调所谓病因和着眼局部病灶，采取直接拮抗一些治疗伎俩，严格规范分科诊疗及过分依赖理化检测、病因诊疗疾病医学，其本身缺点和所带来负面影响，也是不容忽略。第5页陈竺在年太平洋健康高层论坛上讲话中，曾提出过深刻反思，他说：“当代医学在专业化还原策略下分工越来越细，致使整个医疗系统和疾病实施过程逐步趋于‘破碎化’。第6页不过几乎全部复杂性疾病都受到多基因和环境影响，同一个疾病不一样亚型以及不一样疾病之间在发展过程中共性特征在破碎化诊疗体系下会被丢失，使我们失去不少用简单方法进行治疗或早期干预机会。”第7页这些问题，对于从“整体恒动观”出发，坚守“顺应自然、以人为本”理念，直接以患者证候及其病机为依据进行“辨证论治”，采取天然药品或非药品疗法治疗疾病中医药学来说，即是其发挥作用和疗效优势辽阔空间。第8页1整体观念整体观念辨证论治以通为安

以和为贵以人为本综观中医学防治疾病理念、方法与标准，主要包含以下5个方面：第9页1整体观念第10页“因时制宜”诊疗标准。（1）抓住有利时机防治疾病。依据《内经》“治未病”等理论，采取“择时而治、防治于发病之先”办法，以期到达预防或减轻一些慢性疾病复发目标。1.1天人对应

第11页如所谓“冬病夏治”，就是对一些冬季严寒时易发慢性病，借助夏季自然界阳气升旺有利时机，用中医药内外治法，扶养人体阳气，以到达祛除化解体内伏藏凝寒宿饮等阴邪目标，以预防或减轻其冬季发病，如现在颇盛行防治慢性支气管炎及哮喘病“敷贴疗法”等。第12页所谓“夏病冬治”，就是对一些素来阴虚体弱或阴虚阳亢者，可借助自然界秋冬阴气当盛有利时机，用中医药方法滋补人体阴精，以到达“阴平阳秘”状态，防治夏季易发上述“阴虚阳亢”类疾病，如现在已风靡南北所谓“膏方”和其它“冬令进补”方药及食疗法等。第13页（2）依据病证发作时间判断病机、选择治法。

以早晨发烧为主症，多与气虚或阳虚相关，可选取益气升阳或补肾温阳等方药治疗有效；第14页午后发烧，多与阴虚、瘀血、湿热等相关，其中夜间发烧尤甚，伴骨蒸盗汗、舌红苔少、脉细数者，属阴虚，宜滋阴清热；午后及上午夜发烧甚，伴唇舌及两颧发紫、胸闷喘促者，多为瘀血发烧，治宜活血化瘀；第15页若发烧以午后5时左右为甚者，古称“日晡发烧”，多伴有胸闷、腹胀、便溏（或便秘）、纳差及舌苔黄腻等证候，为湿热所致，宜清热化湿为主治之，见腑实证者，可用下法。第16页（3）临床择药配方要顺应时令

明代大医家李时珍一样强调因时择药配方，并明确提出：春月宜加辛温之药，如薄荷、荆芥之类，以顺春升之气；夏月宜加辛热之药，如香薷、生姜之类，以顺夏浮之气；第17页长夏宜加甘苦辛温之药，如人参、白术、苍术、黄柏之类，以顺化成之气；秋月宜加酸温之药，如芍药、乌梅之类，以顺秋降之气；冬月宜加苦寒之药，如黄芩、知母之类，以顺冬沉之气等。第18页1.2五脏一体中医学认为：人体本身是一个以五脏为中心，经过经络传联，气血运转，与内外组织及六腑、四肢百骸、五官诸窍等亲密联络有机整体。所以，中医对待疾病，十分重视从整体出发，着眼于脏腑组织间相互关联进行分析诊疗。第19页最经典例子就是中医针灸、推拿原理和防治功效。如：胃痛腹胀，能够针灸下肢足三里穴；牙痛、面肿、感冒发烧，能够针刺手上合谷穴等，往往能起到立竿见影效果。第20页中医内科在临床中最惯用脏腑相关治法，如中医五行生克理论衍生出治疗肺系疾病“补土生金”法、“清肝泻肺”法，治疗肝病“肝病实脾”法，治疗肝风“滋水涵木”法，治疗久治不愈之慢性腹泻“补火生土”法等。第21页1.3形神合一中医整体观念还有一个主要方面，就是强调“形神合一”。中医学认为，人是万物之灵，是有精神、情感，人健康和疾病，除了与自然界气候改变及一些理化、生物原因和居处环境相关外，还与心理情志原因亲密相关。第22页

所以，《内经》中将“治神”列为中医防治疾病五大法则之首。第23页2辨证论治辨证论治是中医诊疗疾病基本标准和方法，是中医整体观念及其理、法、方、药在临床中详细利用。最早形成于东汉张仲景《伤寒杂病论》，其中辨治外感热病以六经辨证为主，辨治内伤杂病则以脏腑辨证为主。

第24页辨证论治诊疗方法发展到现在，其临床利用模式可概括为以下4种：

辨证论治临床利用模式方证对应审机论治微观辨证病证结合第25页2.1方证对应

方证对应就是古人常说“有是证用是方”，即抓住患者要害主要证候，采取相正确有效成方进行治疗；反之，即有效成方是针对一些特定病证而设。第26页这是古代医家在长久重复临床实践中总结出来能够重复宝贵经验，其集中表达，即是张仲景《伤寒论》。如：桂枝汤是针对太阳病出现“头痛、发烧、汗出、恶风”等症时使用（13条），而小柴胡汤则是针对少阳病出现“胁下鞕满，往来寒热”等症时使用（266条）。第27页一千多年以来，张仲景《伤寒杂病论》一直为历代医家所推崇。直到今天，我们只要按照其所列方证条文使用其方，多效如桴鼓。

第28页2.2审机论治辨证论治关键，是从整体观念出发，对现阶段所获知证候进行综合分析和推理归纳，判定其内在“病机”。《素问·至真要大论》中说，治疗疾病取得卓越疗效关键是“审察病机，无失气宜”。第29页所谓“病机”，即指病证发生、发展、改变机理，包含病因、病性、病位、病势等。实际上，仲景原著中所谓“方证”，也是以八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证为基础，或者说，这些方证条文也是能够用以用八钢、六经、脏腑等辨证方法进行分析、归纳，以认定其病机，推广其应用。第30页这也正是张仲景经方至今仍能经久不衰、不停拓展其临床应用范围道理所在，即所谓“圆机活法”。不然，仅靠原著条文中“方证对应”，未免局限。

第31页中医所谓“同病异治”和“异病同治”关键就是判定和抓住“病机”。第32页2.3微观辨证从临床医学角度来看，经过电镜、X光、彩超、CT、核磁等伎俩检测到理化数据及器官组织病理改变，对于每一个临床中医来说，都有必要认真对待，加以研究。第33页能够说，当代医学检测伎俩和方法是中医传统诊法微观延伸。当代医学许多检测结果，就像中医证候、舌象和脉象一样，都是人体内生理病理改变详细反应。第34页所以，在中医传统辨证论治基础上，有机结合这些微观检测异常结果，综合深入分析其病因病机，并结合临床经验和当代相关中药药理研究结果，针对性地选择更为详细治法方药，无疑丰富了辨证论治内容，能够提升当代中医诊疗水平和疗效。第35页如选取山楂、草决明、泽泻之类降血脂，钩藤、夏枯草、黄芩、龙胆草之类降血压，五味子、栀子、郁金、田基黄之类降转氨酶等；再如名中医施金墨先生利用黄芪配山药降尿糖、苍术配玄参降血糖经验，岳美中先生利用防己黄芪汤及芡实和剂治疗慢性肾炎蛋白尿经验等。第36页不过，在临床实际中，这些当代医学检测微观指标并不能取代中医宏观辨证，只能作为一个值得参考指标，纳入到中医辨证论治整体框架内，进行综合分析和取舍。第37页2.4病证结合病证结合，即临床采取辨病与辨证相结合辨治思绪和方法。早在张仲景《伤寒杂病论》中，就是把病、证并列进行论治，《伤寒论》中每篇标题都是“辨某某病脉证并治”，而《金匮要略》中每篇标题也是如此。每类“病”有辨治标准纲领，病下各类“证”则有详细证候治法。第38页如太阳病诊疗依据是：“脉浮、头项强痛而恶寒”，而太阳病中所分列太阳中风证、太阳伤寒证及蓄水、蓄血等证，则各有不一样证候表现和治法方药。千余年来，中医这种传统辨病和辨证论治相结合诊疗方法一直延续下来。第39页20世纪以来，西方医学大量涌入我国。西医学对疾病诊疗，主要是经过利用当代科技伎俩进行微观检测，以查找其病因及病原体，发觉人体器官、组织、细胞结构、功效、代谢等方面改变来分析确认。较之传统中医对“病”诊疗，则更为确切和规范。第40页而以西医学为主制订疾病诊疗规范和疗效标准，也逐步在我国临床医学行业中占据了相当主导地位。所以，不论是为了顺应社会环境要求，还是中医学术与时俱进发展需要，在临床中主动探索中医辨证论治与西医辨病相结合则成为趋势。第41页其实，依据当代医学病理知识，也可指导中医药辨证用药。如当代多利用活血化瘀方药治疗心、脑血管疾病，就是受到当代医学病理知识启发。余在临床中常以养血祛瘀、清热利湿为大法，治疗慢性肾炎经验，也是长久临床实践结合当代医学相关慢性肾炎病理知识启发而形成。第42页这一临床思绪形成，主要基于以下几点：一是慢性肾炎多长久重复迁延难愈，久病多虚，滋阴养血即是补肝肾，属治本之法；久病多瘀，宜活血化瘀，是中医传统有效经验。第43页二是当代医学认为，本病肾功效进行性减退以致衰竭病理机制，主要是肾小球硬化，而活血化瘀能够疏通血脉，去除瘀滞，预防和去除肾内微血栓，提升肾血流量，软化和吸收增生性病变，从而控制或延缓肾小球硬化及肾功效衰竭进程。第44页三是慢性肾炎发病与急性肾炎一样，多与病原微生物感染后变态反应相关，笔者在多年临床中体会到，西医所谓变态性反应类疾病，用养血活血方药配合清热解毒之类药品治疗，往往取得很好疗效。第45页基本方药：生地15-30克、赤芍15克，当归、川芎、桃仁、连翘各10克，红花6克，蒲公英、益母草、白茅根、土茯苓各30克。此为成人一日剂量，儿童酌减。方中主以四物汤养血活血，滋补肝肾；辅以桃仁、红花，活血化瘀；配以蒲公英、连翘、土茯苓，清热解毒，祛风除湿；益母草、白茅根，活血利水。第46页3以通为安流水不腐，户枢不蠹，健康生命在于机体功效动态平衡，即《内经》所谓“成败倚伏生乎动”。中医学对人体生命及健康和疾病认识，主要是以动态观点去审阅和判断，第47页认为人体生命一直在有序运动改变之中，如饮食呼吸出入代谢，气血、津液升降输布等。这些运动改变基本形式一旦停息，即是人之生命终止。第48页《内经》称：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”及“气止则化绝”。第49页而人体健康维持，主要靠体内脏腑气机通畅，即《金匮》所谓“五脏元真通畅，人即安和”。俗称“通则不痛，痛则不通”，更完整概括，应该是“以通为安，不通则病”。第50页人体健病及正邪转换，多由饮食、气血、津液等运化通滞来决定，其通达有序，即化生正气存内；壅滞郁结，则变为宿食、痰浊、瘀血、水饮等病邪为患。第51页《金匮要略》中列有一条主要治疗标准：“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。”

第52页尤怡注之曰：“无形之邪入结于脏，必有所据，水、血、痰、食，皆邪籔也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水而热亦除，若有食者，食与热得，而热结在食，则与承气汤下其食而热亦去。”第53页中医认为，水、血、痰、食等，既是因病而生病理产物，也是一类有形致病原因，所以有“邪留发病”之谓。从临床实际来看，不但内伤杂病与之关系亲密，外感诸病证亦多与之相关。第54页观清代温病大家王孟英医案，对一些棘手外感温热诸邪所酿成重症，多辨证选取豁痰、通瘀、消食、散结等法而获佳效，王氏称之为“结散邪行”。第55页20世纪初，广东等地鼠疫流行，当初医者沿习用遍清热解毒及普通治疗瘟疫惯用方药，皆无多大效果，死者甚众。以后，一些有胆识医家认定其病机为鼠疫热毒迫血成瘀，壅塞内外三焦。遂采取王清任活血解毒汤加减治疗，即获佳效。第56页而著名中医范文虎、董廷瑶等，利用王清任解毒活血汤加减治疗温疫、霍乱、重症麻疹经验。现在广泛利用活血化瘀法、痰瘀同治法治疗冠心病、脑血管病、肝硬化及肿瘤等疑难病症有效经验等，都符合结散邪行、以通为安治疗标准。第57页另外，一个人汗腺及溲、便正常通畅，是人体气机与外界自然交通友好及体内代谢后毒废物质及时排泄表现；若闭塞不畅，则说明人体与外界自然气机交通受阻，体内代谢产物无法排除体外，轻则感觉难受，重则发生病痛，甚至可能危及生命。所以，必须尽快采取有效办法使之通畅，其伎俩不外以下几个：第58页（1）发汗：即经过开泄腠理、发汗祛邪、调和营卫，以发挥解除表邪、退热、透疹、消水肿、祛风湿等作用。《内经》所谓“其在表者，汗而发之”，“体若燔炭，汗出而散”，即是指发汗能够解表、退热、散邪。《伤寒论》中麻黄汤就是经典辛温发汗剂。第59页在临床辨治中，能够单独使用，有时则需与其它疗法适用，才能起到很好作用，（如前所举大青龙汤治验）。从另首先认识，发汗不但是一个解表祛邪伎俩，也是一个邪祛正安表现，如服用桂枝汤后“微微似欲汗出”，是营卫调和、邪祛正安征象；服用小柴胡汤后出汗，是胃气和调、三焦通畅表现。第60页《伤寒论》所谓：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”从临床经验来看，在利用清里、通下、扶正诸法治疗疾病过程中，都有可能出现汗出而邪祛正安现象，如前面所举治疗流行性出血热肾衰危证验案，在使用大剂调胃承气汤灌肠后，虽未见有燥屎排出，却出现了汗出而热退佳兆。第61页（2）利尿：排尿是人体排泄毒、废代谢产物最主要路径。所以，中医学认为，小便不通畅、排尿困难，不论属标还是属本，都是必须优先处理问题。故通利小便（又称利湿法）是中医非常主要治疗伎俩。第62页包含淡渗利湿、通阳利水、滋阴利湿、清热利湿、温肾利水、活血利水等法。伤寒论》中治疗蓄水证主方五苓散就是最惯用利水剂。附病案1神经性膀胱激惹综合症病案2高血压第63页（3）通下：即利用泻下、攻逐、润下方药以通导大便、消除积滞、荡涤实热、攻逐水饮治法。润通大便：对于习惯性便秘患者，普通不宜使用以大黄或甘遂为主荡涤、攻逐之剂，而宜采取缓解通便或滋养润下方法。第64页临床中除了麻子仁丸、五仁丸、增液汤等惯用方剂外，我常辨证采取以大剂量生白术为主组方，治疗习惯性便秘，不但疗效可靠，且副作用少而作用持久。第65页通泻水饮：现在多用于治疗因肺、肝、肾等疾患所致胸水、腹水等病证。张仲景所创制攻逐水饮方，如大陷胸汤、十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸等，普通都认为是通泻水饮峻烈之剂，非邪实而正未虚者不可用。不过，临床中又有几个实邪久稽而正气不虚患者？第66页当痰饮水邪壅滞体内、溲便俱闭危重状态下，与其坐以待毙，不妨辨证选取这些攻逐峻剂一搏，有时还会起到“一通百通、邪去正安”效果。关键是要辨证准确，严密观察，适可而止。实际上，这类方药中主药，除甘遂、大戟外，葶苈子并非如后世医家所言之峻烈，第67页通腑泻下：是针对胃肠实热积滞、燥屎内结，或痰涎壅盛、寒实结胸治疗方法，故有寒下、热下之分。《伤寒论》中，大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤等方皆属寒下剂，三物白散则属于热下代表方。第68页4.以人为本，以和为贵中医经典著作传承了中国文化所谓“道法自然”及“以人为本”传统思想和精神，强调防治疾病要坚守“顺应自然”和“以人为本，以和为贵”标准。第69页人是最高级而又最复杂生命体，人生命是一个生、长、壮、老、已自然过程。经过数百万年进化，人类本身已形成了比较完好、能与时空环境相协调而致友好能力，在正常情况下，人体都含有很好自然抗病能力、自我调整能力和康复能力。第70页中医学认为，人体健康是“正气存内”及整体恒动友好状态，患病则是“正邪交争”及整体失调异变状态。第71页所以，中医对疾病防治，最主要是从整体观念出发，以人为本，以养生防病为先。若已病后，则经过恰当选取汗、吐、下、和、温、清、消、补等治疗方法，利用草、木、虫、石等天然药品或非药品防治伎俩等，第72页以保护和帮助恢复人体自然抗病能力和自我康复能力，即尽快恢复到“正气存内，邪不可干”、“精神内守，病安从来”、“阴平阳秘”，精神乃治、“五脏元真通畅，人即安和”健康状态。第73页一是要善于处理“病”和“人”主次关系。医生治病，必须以保护患者生命和健康为唯一目标。为此，有时要以诊治疾病为主，到达“治病救人”目标；有时则要以护养人体本身正气为主，以保住“留人治病”机会。第74页不然，一味地只死死盯住那个“病”不放过，不惜破坏患者已经亏损严重机体，则可能带来“玉石俱焚”悲剧。

第75页中医认为，是药三分毒，用药治病，既要强调有效，也不要矫枉过正，要恰到好处，中病即止，再经过患者本身调养而到达痊愈；对有些能够自愈疾病，不能不顾患者体质和药品毒副作用，做无须要检验和滥用药品。第76页对一些确实治不好绝症，则可不给予强行治疗，采取调养方法，有时反而能够延缓生命，防止因不妥治疗或过分治疗所带来额外痛苦。即《素问·五常政大论》所谓“必养必和，待其来复”。不要忽略了患者身体承受能力而过分治疗、滥用药品。第77页要遵照《内经》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”标准。第78页我们在临床中不难见到，有患者，尤其是癌症患者，就因为过分治疗，不惜长久使用毒副作用猛烈药品，或重复施用一些对人体有破坏作用诊疗方法。结果不但病未治愈，反而促其过早死亡，人财两空。第79页二要善于处理“正”和“邪”关系，掌握“以和为贵”标准和方法。中医治法是理、法、方、药综合表达，是为某一类病机病证而设。所谓疾病，即在一定条件下，由致病原因引发一个以正邪相争为基本形式病理过程。第80页所以，依据疾病过程中正邪盛衰改变情况，其治疗法则主要可归纳为三类：一是依据邪方盛而正未虚病理情况，则应确立以祛邪为主治疗法则，祛邪即安正；其二是依据邪气已微又正气已衰病理情况，则应确立以扶正为主治疗法则，正旺则邪自尽；第81页其三是针对邪气尚结而正气已虚病理情况，则当以祛邪与扶正并重立法组方，以期到达扶正不留邪、祛邪不伤正之目标。“和法”即属于融祛邪与扶正于一方治疗法则。第82页对于“和法”定义，考“和法”作为一个详细治法概念提出，首先是南宋成无己，他在《伤寒明理论》中称：“伤寒邪气在表者，必渍形认为汗；邪气在里者，必荡涤认为剂；第83页其于不外不里、半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣，小柴胡汤为和解表里之剂也。”自此，后世遂多以小柴胡汤为和解表里之定法。第84页其实，在《伤寒论》中，称小柴胡汤含有“和”之作用唯一条文是230条：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”第85页谓小柴胡汤之“和”，系指“和胃气”。故清代大医家喻嘉言评小柴胡汤说：“非和于表，亦非和于里，乃和于中也。”陈修园则把道理说得更为完整：“至于少阳为枢，而所以运此枢者胃也。”第86页近代以来，对“和法”内涵则不停有所扩充，但多是把所谓“和解少阳”小柴胡汤、“调和肝脾”四逆散，“调和肠胃”半夏泻心汤等为代表几类方剂统称之谓“和解剂”即“和法”，只是分列了各类方剂个性特点，并没有概括出它们共性特征来。第87页这几类所谓“和解剂”代表方，皆属张仲景经方。且从《伤寒论》及《金匮要略》原文来看，仲景之所谓“和”，还包含有治太阳中风证主以“调和营卫”、“和解其外”桂枝汤，治痰饮当以“温药和之”苓桂术甘汤等。第88页详观《伤寒论》及《金匮要略》中相关和法方证很多原文，结合分析当前比较公允一些和方共性特点，则不难看出：和法和方之扶正，既不是补心肺、益肝肾，亦非普通性温阳、滋阴，而是“健和脾胃”。这里所谓“健和”又有别于单纯甘温补中。第89页脾以升运为健，胃以通降为和，即如小柴胡汤、桂枝汤、半夏泻心汤、四逆散、苓桂术甘汤诸方中，现有些人参、白术、甘草、大枣之类，健脾益气；又配