2025经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识

2025经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识一、引言近年来，经皮机械循环辅助（PercutaneousMechanicalCirculatorySupport,pMCS）技术在心血管危重症领域的应用日益广泛，为多种原因导致的急性循环衰竭患者提供了重要的生命支持手段。随着器械研发的不断进步，pMCS装置的种类日益丰富，其操作便捷性、安全性及有效性亦逐步提升。然而，pMCS的临床应用仍面临诸多挑战，包括适应症的精准把握、装置的合理选择、规范化的操作流程、精细化的管理策略以及并发症的有效防治等。为进一步规范我国pMCS的临床应用与管理实践，提高医疗质量，保障患者安全，由中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会等相关学术组织牵头，组织国内心血管病学、急诊医学、重症医学、麻醉学、心血管外科等多学科领域的专家，在充分复习国内外最新研究证据、总结临床经验的基础上，经过反复讨论和修订，共同制定本专家共识，旨在为我国从事pMCS临床工作的医务人员提供指导性建议。二、经皮机械循环辅助装置的分类与工作原理（一）按血流动力学支持效能分类pMCS装置根据其所能提供的血流动力学支持强度，大致可分为部分支持装置和完全支持装置。部分支持装置如主动脉内球囊反搏（IABP）、经皮轴流泵（如Impella系列部分型号）、经皮离心式左心室辅助装置（如CentriMag，部分经皮应用场景）等，主要用于心脏功能不全但仍有一定残余心功能的患者。完全支持装置如静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO），可同时提供循环和呼吸支持，适用于严重心功能衰竭甚至心脏停搏的患者。（二）按作用部位与原理分类1.左心室辅助装置（LVAD）：如Impella系列（经主动脉进入左心室，将血液从左心室泵入主动脉）、TandemHeart（经房间隔穿刺，从左心房引流血液至股动脉）。其主要原理是减轻左心室负荷，增加主动脉灌注。2.右心室辅助装置（RVAD）：相对应用较少，部分装置可通过静脉途径对右心功能进行辅助，或在VA-ECMO基础上调整管路实现侧重右心支持。3.双心室辅助装置：通常需要联合应用不同的左心和右心辅助策略，或特定的双心室支持设备。4.主动脉内球囊反搏（IABP）：通过在降主动脉内气囊的周期性充放气，在心脏舒张期增加冠脉灌注，心脏收缩期减轻后负荷，是一种较为传统的循环辅助方式，支持力度相对较弱。5.静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）：将静脉血引出体外，经氧合器氧合后由血泵泵入动脉系统，提供全身循环支持。三、经皮机械循环辅助的临床应用适应症与禁忌症（一）适应症pMCS的应用应基于患者的临床状况、血流动力学特征及潜在病因进行综合判断。常见适应症包括：1.心源性休克（CS）：如急性心肌梗死并发CS、重症心肌炎、终末期心衰急性失代偿、围术期心功能不全等。对于药物治疗效果不佳，血流动力学持续不稳定的患者，应尽早考虑pMCS支持。2.高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对于左主干病变、复杂多支血管病变、严重钙化或弥漫性病变，合并严重左心功能不全（LVEF显著降低）等高危因素的患者，预防性应用pMCS（如IABP、Impella或VA-ECMO）可能有助于提高手术安全性。3.心脏骤停（CA）：对于可逆病因导致的心脏骤停，在积极心肺复苏（CPR）的同时，若常规复苏效果不佳，可考虑尽早启动VA-ECMO支持（即ECPR），为病因治疗争取时间。4.其他：如难治性恶性心律失常（室速/室颤风暴）药物及电复律效果不佳，需要循环支持等待进一步治疗；心脏手术后低心排综合征等。（二）禁忌症1.绝对禁忌症：*存在无法纠正的严重基础疾病，预计生存期极短或无法从循环辅助中获益（如严重脑功能不可逆损伤、晚期恶性肿瘤等）。*严重的外周血管疾病，无法进行安全有效的血管穿刺置管。*严重的凝血功能障碍且难以纠正，存在活动性大出血风险。2.相对禁忌症：*高龄患者（需个体化评估获益风险比）。*多器官功能衰竭（MOF）晚期，预计无法通过循环辅助逆转。*感染性心内膜炎合并严重脓毒症或脓毒性休克（需谨慎评估，若为可控感染灶且有明确手术指征，可考虑在抗感染基础上应用）。四、经皮机械循环辅助的临床管理（一）患者评估与筛选在决定应用pMCS前，需由多学科团队（包括心内科、心外科、重症医学科等）对患者进行全面评估。评估内容包括：详细病史与体格检查、心电图、心脏超声、动脉血气分析、肝肾功能、凝血功能、感染指标及外周血管条件等。重点评估心脏功能状态、休克的严重程度、可逆性病因、合并症及预期预后，以选择最合适的辅助方式和时机。（二）装置选择策略装置的选择应综合考虑患者的血流动力学需求、预计辅助时间、合并症、操作者经验及所在中心的设备条件。*对于轻中度心功能不全，如高危PCI预防性支持或对药物反应尚可的早期CS，可考虑IABP或低级别Impella（如ImpellaCP）。*对于严重心功能不全，但仍有一定收缩功能，需要较强左心支持的患者，可考虑高级别Impella（如Impella5.0）或TandemHeart。*对于心脏骤停、严重顽固性心源性休克（尤其是合并呼吸衰竭或恶性心律失常），VA-ECMO通常是首选，因其能提供更强的循环支持和呼吸支持。*对于右心功能衰竭为主或左心辅助后出现右心功能不全的患者，需考虑联合右心支持策略或直接选择VA-ECMO。（三）置管操作与团队协作pMCS的置管操作具有一定技术难度和风险，应由经验丰富的医师在具备相应条件的导管室或ICU内进行。操作前需充分准备，包括设备、耗材、药品及应急方案。*团队协作：强调多学科团队协作的重要性，包括介入医师、心脏外科医师、麻醉医师、重症医师、护士及体外循环技师等。明确团队成员职责，确保操作安全有序。*操作要点：根据所选装置类型，遵循标准操作流程进行血管穿刺（通常为股动脉、股静脉，部分需颈内静脉或锁骨下静脉）、置管。操作过程中需密切监测生命体征、心电图及有创压力监测。超声或X线透视引导有助于提高置管成功率和安全性。*并发症预防：置管过程中应注意避免血管损伤、夹层、血栓栓塞、出血等并发症。对于VA-ECMO等大口径导管置管，需警惕动脉夹层、远端肢体缺血等风险，必要时采取远端灌注等保护措施。（四）pMCS期间的监测与维护1.血流动力学监测：持续监测心率、血压（有创动脉压）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）（若已置入Swan-Ganz导管）、心输出量（CO）或每搏量（SV）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等。结合心脏超声评估心脏功能、瓣膜功能及装置位置和工作状态。2.抗凝管理：pMCS装置作为异物，易激活凝血系统，需进行严格抗凝。通常在装置启动后，若患者无活动性出血风险，应尽快开始抗凝治疗。常用药物为普通肝素或低分子肝素，部分情况下可考虑新型口服抗凝药或华法林过渡。需根据患者凝血功能指标（如ACT、APTT、INR、抗Xa因子活性）及出血风险个体化调整抗凝强度。3.装置参数调整：根据患者血流动力学状态、容量情况及器官灌注需求，动态调整pMCS装置的转速、流量等参数，以达到最佳辅助效果，避免过度辅助或辅助不足。例如，LVAD辅助时需关注左心室卸载情况，避免左心室过度空虚导致室壁张力过低或装置入口负压过大；VA-ECMO时需注意流量设置与患者自主心律的协调性。4.器官功能支持与维护：pMCS患者常合并多器官功能障碍，需加强呼吸支持（如机械通气参数优化）、肾功能监测与保护（警惕AKI，必要时行CRRT）、肝功能监测、营养支持、感染预防与控制等综合治疗。5.并发症的识别与处理：pMCS期间可能出现多种并发症，如出血（穿刺部位、消化道、颅内等）、血栓形成（装置内、血管内）、栓塞事件（脑、肢体等）、感染、肢体缺血、溶血、心律失常、装置故障等。需密切观察，早期识别，并采取针对性处理措施，如调整抗凝、手术探查、更换装置等。（五）撤机策略pMCS的撤机是一个逐步过渡的过程，需在患者原发心脏疾病得到有效控制或改善，心功能明显恢复后进行。1.撤机前评估：评估患者血流动力学稳定性、器官功能恢复情况、自主心律与收缩功能（通过心脏超声评估，如LVEF、室壁运动）、容量状态及有无严重并发症。2.撤机试验：在密切监测下，逐步降低pMCS装置的辅助强度（如降低LVAD转速、ECMO流量），观察患者能否耐受，评估其自主循环维持能力。若生命体征平稳，血流动力学指标良好（如血压、心率、SvO2/ScvO2正常），则可考虑完全撤机。3.撤机后管理：撤机后需继续密切监测患者生命体征及血流动力学变化，警惕心功能再次恶化，必要时重新启动辅助。同时，注意穿刺部位的处理，预防出血和血管并发症。（六）多学科团队（MDT）的重要性pMCS患者病情复杂危重，其成功应用与管理高度依赖于多学科团队的紧密协作。MDT应包括心血管内科（含介入）、心脏外科、重症医学科、麻醉科、急诊科、影像科、超声科、临床药学、护理团队等。MDT应参与从患者评估、决策、装置选择、置管操作、术后管理到撤机及长期随访的全过程，定期病例讨论，制定个体化治疗方案，以优化患者预后。五、未来展望与挑战尽管pMCS技术取得了显著进展，但仍面临诸多挑战。未来的发展方向包括：开发更小型化、便携化、生物相容性更好、操作更简便的pMCS装置；探索pMCS在更多临床场景下的应用价值，如早期干预、预防性应用等；通过大规模、多中心的随机对照研究积累高级别循证医学证据，优化临床决策；加强pMCS技术的规范化培训与资质认证，推广最佳实践；建立区域化的pMCS中心网络与转诊机制，提高救治效率；利用人工智能、大数据等技术优化pMCS患者的筛选、参数调节与预后评估。同时，我们也需关注pMCS应用中的伦理问题、医疗资源合理配置以及患者长期生活质量等问题。通过持续的技术创新、严谨的临床研究和规范的管理实践，不断推动我国pMCS事业的健康发展，更好地服务于心血管危重症患者。六、结语经皮机械循环辅助技术已成为救治严重循环衰竭患者的重要手段。本共识基于当前最新的临床证据和专家经验，对pMCS的分类、适应症、禁忌症、临床管理策略等方面进