2025年病理科常见组织切片病理学诊断考核试题及答案解析

2025年病理科常见组织切片病理学诊断考核试题及答案解析一、患者女性，58岁，因“右下腹痛2周”就诊，肠镜检查发现回盲部黏膜隆起性病变，大小约3.5cm×3.0cm，表面欠光滑。取组织送病理，镜下见：肿瘤细胞呈腺管样排列，部分腺管背靠背、共壁，细胞异型性明显，核大深染，核分裂象约5个/10HPF，可见灶状坏死。间质见淋巴细胞浸润及纤维组织增生。免疫组化：CK7（+），CK20（+），CDX-2（+），Ki-67（约40%+）。问题：该病变的最可能诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案及解析：最可能诊断为回盲部中分化腺癌。诊断依据：①病变位于回盲部，肠镜示隆起性肿物；②镜下腺管结构异型明显，存在背靠背、共壁现象，细胞异型性显著，可见核分裂及坏死；③免疫组化CK20、CDX-2阳性支持肠道来源腺癌（CDX-2为肠上皮特异性转录因子，在结直肠腺癌中高表达）。需鉴别疾病：①肠道神经内分泌肿瘤：通常细胞形态较一致，呈巢状或菊形团排列，免疫组化CgA、Syn阳性可鉴别；②淋巴瘤：多为弥漫性浸润，细胞单一，缺乏腺管结构，CD20、CD3等淋巴细胞标记阳性；③肠结核：可见干酪样坏死及上皮样肉芽肿，抗酸染色可能找到结核杆菌，无腺管异型增生；④炎性假瘤：以炎细胞浸润及纤维组织增生为主，无明确异型增生的腺管结构。二、男性患者，65岁，因“痰中带血1月”行胸部CT检查，发现左肺上叶直径2.8cm结节，边界不清，可见毛刺。手术切除标本镜下：肿瘤细胞呈巢状、条索状排列，部分区域见角化珠及细胞间桥，细胞异型性显著，核分裂象约8个/10HPF，间质见淋巴细胞浸润及纤维化。免疫组化：CK5/6（+），p40（+），TTF-1（-），Ki-67（约50%+）。问题：该病变的病理诊断及诊断依据是什么？答案及解析：病理诊断为左肺上叶高-中分化鳞状细胞癌。诊断依据：①影像学提示周围型肺结节，边界不清；②镜下见明确的角化珠（鳞状分化的特征性结构）及细胞间桥（鳞状细胞间连接复合体的光镜表现），肿瘤细胞巢状排列；③免疫组化CK5/6（鳞状上皮标记）、p40（p63蛋白异构体，鳞状上皮特异性更高）阳性，TTF-1（甲状腺转录因子-1，肺腺癌及甲状腺癌标记）阴性，进一步支持鳞状细胞癌诊断。注：肺鳞癌需与肺腺癌鉴别，后者常呈腺管、乳头或实体腺样结构，免疫组化TTF-1、napsinA阳性；与大细胞癌鉴别时，大细胞癌缺乏明确的鳞癌或腺癌分化特征，需通过免疫组化排除其他类型。三、女性患者，42岁，因“发现右侧乳腺肿块3月”就诊，查体：右乳外上象限可触及2.5cm×2.0cm质硬肿块，边界不清。钼靶提示BI-RADS5类。手术切除标本镜下：肿瘤细胞呈浸润性生长，部分区域形成不规则腺管，部分呈实性条索或单个散在分布，细胞异型性明显，核分裂象约6个/10HPF。间质见大量纤维组织增生（“硬化性间质”）。免疫组化：ER（约70%+），PR（约50%+），HER2（2+，FISH检测阴性），Ki-67（约30%+）。问题：该病变的病理诊断及分子分型是什么？需注意与哪些良性病变鉴别？答案及解析：病理诊断为右侧乳腺浸润性导管癌（非特殊类型）。分子分型为LuminalB型（ER+、PR+，HER2-，Ki-67≥20%）。诊断依据：①临床触及质硬、边界不清肿块，钼靶高度怀疑恶性；②镜下见浸润性生长的肿瘤细胞，形成不规则腺管或实性结构，间质纤维组织增生（促纤维增生性间质反应）；③免疫组化符合激素受体阳性、HER2阴性特征。需鉴别良性病变：①硬化性腺病：腺管受压变形，呈裂隙状，细胞无异型性，肌上皮标记（如p63、Calponin）阳性；②放射状瘢痕：中央为纤维弹力组织，周围腺管呈放射状排列，腺管上皮无异型，可见肌上皮层；③乳腺纤维腺瘤：由增生的腺管和纤维间质组成，边界清楚，细胞异型性不明显。四、男性患者，55岁，因“上腹部隐痛半年”行胃镜检查，胃体大弯侧见3.0cm×2.5cm黏膜下隆起，表面黏膜光滑。超声内镜提示起源于固有肌层。手术切除标本镜下：肿瘤细胞呈梭形，束状或编织状排列，细胞密度中等，核分裂象约2个/50HPF，未见坏死。免疫组化：CD117（+），DOG-1（+），CD34（+），S-100（-），Desmin（-）。问题：该病变的病理诊断是什么？其危险度分级及依据是什么？答案及解析：病理诊断为胃体大弯侧胃肠道间质瘤（GIST）。危险度分级为低危险度。依据：GIST危险度评估需结合肿瘤大小、核分裂象计数及发生部位（胃是相对低风险部位）。该肿瘤位于胃（风险较低部位），大小3.0cm（胃GIST＜5cm为低风险阈值之一），核分裂象2个/50HPF（胃GIST核分裂象＜5个/50HPF为低风险标准），因此综合判定为低危险度。注：GIST需与平滑肌瘤鉴别（Desmin阳性，CD117、DOG-1阴性）、神经鞘瘤鉴别（S-100阳性，CD117阴性）。免疫组化CD117（c-kit蛋白）和DOG-1（DiscoveredonGIST-1）是GIST的特异性标记，约95%的GIST表达CD117，90%表达DOG-1，可作为确诊依据。五、女性患者，30岁，因“颈部淋巴结肿大2月”就诊，查体：右侧颈部可触及2枚肿大淋巴结，最大约2.5cm×2.0cm，质韧，活动度差。切除活检镜下：淋巴结结构部分破坏，可见散在体积大的细胞，胞质丰富，双核或多核，核大呈“镜影”状（Reed-Sternberg细胞），周围可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及组织细胞浸润。免疫组化：CD30（+），CD15（+），PAX-5（弱+），CD20（-），CD3（-）。问题：该病变的病理诊断及组织学亚型是什么？需与哪些疾病鉴别？答案及解析：病理诊断为经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型可能性大，需结合低倍镜结构）。组织学亚型需根据低倍镜下是否存在胶原纤维分隔的结节判断，若见结节性结构及陷窝细胞，则为结节硬化型；若以混合性炎细胞背景及典型RS细胞为主，则为混合细胞型。本例免疫组化CD30（+）、CD15（+）、PAX-5弱+支持经典型霍奇金淋巴瘤（cHL），而结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）通常CD20（+）、CD30（-）、CD15（-），可排除。需鉴别疾病：①弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：细胞单一性更明显，缺乏RS细胞及多形性背景，CD20（+）、PAX-5（强+）；②淋巴结结核：可见干酪样坏死及上皮样肉芽肿，抗酸染色可能阳性，无RS细胞；③转移性癌：癌细胞呈巢状排列，CK阳性，无RS细胞及霍奇金淋巴瘤背景。六、男性患者，68岁，因“便血1周”行肠镜检查，直肠距肛门5cm处见0.8cm×0.6cm扁平隆起，表面粗糙。活检镜下：黏膜上皮增生，细胞排列拥挤，极向紊乱，核大深染，核质比增高，病变局限于上皮层内，未突破基底膜。免疫组化：p53（散在+），Ki-67（约60%+）。问题：该病变的病理诊断是什么？其临床处理原则是什么？答案及解析：病理诊断为直肠高级别上皮内瘤变（HIN）。诊断依据：上皮细胞异型性显著，排列紊乱，极向消失，病变局限于上皮层（未突破基底膜），Ki-67增殖指数高（＞50%常提示高级别），p53异常表达（散在阳性提示可能存在p53突变，支持高级别病变）。临床处理原则：高级别上皮内瘤变属于癌前病变，需完整切除病变（如内镜下黏膜切除术EMR或内镜黏膜下剥离术ESD），并进行全层病理检查以排除浸润性癌（因活检可能未取到最深层）。若术后病理确认无浸润，定期随访即可；若发现浸润，则需根据浸润深度决定进一步手术（如直肠癌根治术）。七、女性患者，45岁，因“甲状腺结节1年”就诊，超声提示左叶甲状腺实性结节，大小1.5cm×1.2cm，边界不清，可见微钙化。手术切除标本镜下：肿瘤细胞呈乳头状排列，乳头中心有纤维血管轴心，细胞核呈毛玻璃样（核透明），可见核沟及核内假包涵体，间质见砂粒体。免疫组化：TTF-1（+），CK19（+），Galectin-3（+），BRAFV600E（+）。问题：该病变的病理诊断及分子特征是什么？其预后如何？答案及解析：病理诊断为左甲状腺乳头状癌（经典型）。分子特征：BRAFV600E突变（约60%-80%的甲状腺乳头状癌存在此突变，与肿瘤侵袭性相关，但经典型乳头状癌即使存在该突变，总体预后仍较好）。诊断依据：①镜下乳头状结构，纤维血管轴心；②特征性核改变（毛玻璃样核、核沟、核内假包涵体）；③间质砂粒体（同心圆状钙化小体，乳头状癌的常见特征）；④免疫组化TTF-1（甲状腺及肺上皮标记）阳性支持甲状腺来源，CK19、Galectin-3为甲状腺乳头状癌的辅助标记。预后：甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型（约占85%-90%），生长缓慢，总体预后良好，10年生存率＞90%。但需注意是否存在被膜侵犯、血管侵犯及淋巴结转移（如中央区淋巴结转移常见，但不显著影响预后）。八、男性患者，70岁，因“肝占位1月”就诊，既往有乙型肝炎病史20年。CT提示肝右叶6.0cm×5.5cm肿块，增强扫描呈“快进快出”表现。手术切除标本镜下：肿瘤细胞呈梁索状排列（2-3层细胞厚），可见假腺样结构，细胞胞质丰富嗜酸性，核大深染，核分裂象约4个/10HPF，间质见血窦样结构。免疫组化：Hepatocyte（+），GPC-3（+），AFP（+），CD34（显示血窦丰富）。问题：该病变的病理诊断及鉴别诊断要点是什么？答案及解析：病理诊断为肝细胞癌（HCC）。鉴别诊断要点：①肝内胆管细胞癌：多呈腺管样排列，间质纤维组织增生明显，免疫组化CK7、CK19阳性，Hepatocyte、GPC-3阴性；②转移性肝癌：多有原发肿瘤病史（如结直肠癌、胃癌），镜下结构与原发灶相似，免疫组化结合原发灶标记（如CDX-2、CK20）鉴别；③肝腺瘤：多见于女性，口服避孕药史，细胞异型性小，核分裂象少，无假腺样结构及血窦丰富的间质，免疫组化β-catenin可能阳性；④局灶性结节性增生（FNH）：由正常肝细胞、胆管及增生的纤维间隔组成，可见中央星芒状瘢痕，无细胞异型性。诊断依据：①患者有乙肝病史（HCC的高危因素）；②影像学“快进快出”符合HCC强化模式；③镜下梁索状排列（肝细胞癌经典结构）、假腺样（腺泡样）结构；④免疫组化Hepatocyte（肝细胞特异性标记）、GPC-3（glypican-3，HCC敏感标记）、AFP阳性支持HCC诊断。九、女性患者，28岁，因“阴道不规则出血2周”就诊，宫颈TCT提示ASC-US（意义未明的非典型鳞状细胞），HPV检测提示16型阳性。阴道镜活检镜下：鳞状上皮增生，细胞异型性局限于上皮下1/3层，核分裂象可见于上皮下1/3，极性轻度紊乱。问题：该病变的病理诊断及分级标准是什么？其与HPV感染的关系如何？答案及解析：病理诊断为宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。分级标准：2014年WHO分类将宫颈鳞状上皮内病变分为LSIL（对应CIN1）和HSIL（对应CIN2、CIN3）。LSIL的特征是异型细胞局限于上皮下1/3层，核分裂象位于上皮下1/3，细胞极性轻度紊乱；HSIL则异型细胞超过上皮下1/3层，核分裂象可位于上皮中上层，极性显著紊乱。与HPV感染的关系：HPV16型（高危型）持续感染是宫颈上皮内病变及宫颈癌的主要病因。LSIL多由低危型HPV（如6、11型）或高危型HPV的暂时性感染引起，约60%的LSIL可自然消退；若为高危型HPV持续感染（如16、18型），则可能进展为HSIL甚至浸润癌（约10%的LSIL在2年内进展为HSIL）。本例HPV16阳性，需密切随访（如6-12个月复查TCT+HPV，或行阴道镜活检）。十、男性患者，60岁，因“咳嗽、气促2月”就诊，胸部CT提示双肺多发结节，最大约2.0cm×1.8cm。肺穿刺活检镜下：肿瘤细胞呈腺管样排列，细胞异型性明显，可见核分裂象。免疫组化：TTF-1（+），napsinA（+），CK7（+），CK20（-），CDX-2（-）。问题：该病变的最可能来源是什么？需与哪些转移性腺癌鉴别？答案及解析：最可能来源为肺原发腺癌（双肺多发结节可能为多中心起源或肺内转移）。诊断依据：免疫组化TTF-1（甲状腺转录因子-1，肺腺癌及甲状腺癌标记）、napsinA（天冬氨酸蛋白酶，肺腺癌特异性较高）阳性，支