院感防控工作考核评价细则

院感防控工作考核评价细则一、组织管理1.组织架构与人员配备医院应建立完善的医院感染管理组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科及各科室医院感染管理小组。检查是否有正式文件明确各组织的职责、成员组成及工作制度。每缺少一项相关文件扣2分。医院感染管理科人员配备应符合要求，专职人员数量应根据医院的规模、性质、任务等因素确定，原则上每200250张病床配备1名医院感染专职管理人员。人员配备不足的，每少1人扣5分。各科室应设立医院感染管理小组，成员包括科主任、护士长及至少1名监控医生和1名监控护士。未设立科室感染管理小组的科室，每个科室扣5分；小组人员职责不明确的，每个科室扣2分。2.规章制度与落实医院应制定完善的医院感染管理制度，涵盖感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。每缺少一项制度扣3分。检查各科室对医院感染管理制度的落实情况，查阅相关记录，如消毒记录、手卫生依从性记录、医疗废物交接记录等。记录不完整或未按制度执行的，每项扣2分。定期对医院感染管理制度进行修订和完善，以适应国家法律法规和医院实际情况。未按规定定期修订制度的，扣5分。3.培训与教育医院应制定年度医院感染培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。无培训计划的扣5分。按计划开展医院感染知识培训，培训内容应包括医院感染防控的法律法规、标准规范、专业知识和技能等。检查培训记录，包括培训通知、培训签到表、培训课件等。培训记录不完整的，每次扣2分。对新入职人员、进修人员、实习人员等进行医院感染知识岗前培训，培训时间不少于规定学时。未按要求进行岗前培训的，每人次扣2分。定期对全体医务人员进行医院感染知识考核，考核内容应与培训内容相符。考核结果不合格率超过10%的，扣5分。二、感染监测1.病例监测开展医院感染病例监测，包括全院综合性监测和目标性监测。未开展全院综合性监测的扣10分；未按规定开展目标性监测的，每项扣5分。医院感染病例报告及时、准确，报告率应达到100%。查阅医院感染病例报告卡，每发现1例漏报扣5分；报告内容不完整或不准确的，每例扣2分。定期对医院感染监测数据进行分析，形成监测报告。监测报告应包括监测指标、变化趋势、存在问题及改进措施等内容。未定期进行数据分析和报告的，每次扣5分。2.环境卫生学监测定期对医院环境、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。监测频率应符合相关标准规范的要求。未按规定进行监测的，每项扣5分。监测结果应符合国家相关标准，如空气细菌菌落总数、物体表面细菌菌落总数、医务人员手细菌菌落总数等。监测结果不合格的，每项扣5分，并要求立即整改。对环境卫生学监测结果进行分析和反馈，针对存在的问题采取相应的改进措施。未进行分析和反馈的，每次扣3分。3.抗菌药物临床应用监测开展抗菌药物临床应用监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率等指标。未开展抗菌药物临床应用监测的扣10分。抗菌药物使用率和使用强度应符合国家相关要求。抗菌药物使用率超过规定标准的，每超过1个百分点扣2分；使用强度超过规定标准的，每超过1DDD扣2分。微生物送检率应达到规定要求，治疗性使用抗菌药物前微生物送检率应不低于80%。微生物送检率未达标的，每低1个百分点扣2分。三、消毒隔离1.消毒灭菌工作消毒供应中心应符合相关标准规范的要求，布局合理，流程科学。检查消毒供应中心的建筑布局、设备设施、人员资质等。不符合要求的，每项扣5分。严格执行消毒灭菌操作规程，对医疗器械、器具和物品进行正确的清洗、消毒和灭菌。查阅消毒灭菌记录，包括清洗消毒灭菌流程记录、温度时间记录等。记录不完整或未按操作规程执行的，每项扣2分。定期对消毒灭菌效果进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。监测频率应符合相关标准规范的要求。未按规定进行监测的，每项扣5分；监测结果不合格的，每项扣5分，并要求立即整改。2.隔离措施医院应根据传染病的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。检查各科室隔离标识是否清晰、隔离措施是否落实到位。隔离标识不清晰的，每个隔离区域扣2分；隔离措施未落实的，每项扣5分。对传染病患者和疑似传染病患者应及时进行隔离治疗，严格执行转诊制度。未及时隔离患者或未按规定转诊的，每人次扣5分。医务人员应掌握隔离技术和防护知识，正确使用个人防护用品。检查医务人员的防护用品使用情况和操作规范。防护用品使用不当或操作不规范的，每人次扣2分。3.手卫生医院应配备充足的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、干手用品等。检查各科室手卫生设施的配备情况，每缺少一项手卫生设施扣2分。医务人员应严格执行手卫生规范，洗手依从性应达到规定要求。通过现场观察和问卷调查等方式，检查医务人员的手卫生依从性。手卫生依从性未达标的，每低1个百分点扣2分。定期对手卫生效果进行监测，监测结果应符合国家相关标准。未按规定进行手卫生效果监测的，每次扣5分；监测结果不合格的，每项扣5分，并要求立即整改。四、医疗废物管理1.分类收集医疗废物应分类收集，使用专用的医疗废物收集容器，容器应符合相关标准规范的要求，有明显的警示标识。检查医疗废物收集容器的使用情况，每发现1个不符合要求的容器扣2分。医疗废物应按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等分类收集，不得混合收集。每发现1例混合收集的情况扣5分。2.暂存与转运医院应设置医疗废物暂存点，暂存点应符合相关标准规范的要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施。检查医疗废物暂存点的设置情况，不符合要求的，每项扣5分。医疗废物应及时转运，转运过程中应防止泄漏和扩散。查阅医疗废物转运记录，包括转运时间、转运数量、交接签字等。转运记录不完整或未按规定转运的，每项扣2分。3.处置与监督医院应与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议，确保医疗废物得到安全处置。未签订处置协议的扣10分。定期对医疗废物管理情况进行监督检查，包括医疗废物的分类收集、暂存、转运和处置等环节。未定期进行监督检查的，每次扣5分；发现问题未及时整改的，每项扣5分。五、考核评分与结果应用1.考核评分考核评价采用百分制，各项考核内容按照上述细则进行评分，总得分即为考核成绩。考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）和不合格（60分以下）四