孕产妇随访、产后访视台账

孕产妇随访、产后访视台账孕产妇随访台账记录内容包含孕产妇基本信息、各孕期随访记录及风险评估情况。基本信息栏需填写姓名、身份证号、年龄、孕周（末次月经推算或B超核对）、户籍地址、现居住地址、联系方式（本人及家属）、建档机构（首次产检机构名称及建档日期）、孕产史（孕次、产次、既往妊娠结局如流产、早产、死胎等）、配偶信息（姓名、联系方式）。孕早期随访（6-13+6周）：记录随访日期、随访方式（门诊/电话/入户）、随访医生姓名。健康状况询问包括恶心呕吐频率（如“每日3-5次，可进食”）、有无腹痛（部位、性质，如“下腹部隐痛，无规律性”）、阴道出血（量、颜色，如“少量淡红色，持续2天”）、头晕头痛（频率、程度）、乳房胀痛情况。检查项目记录血常规（血红蛋白值如“115g/L”）、尿常规（尿蛋白±）、血型（ABO及Rh）、肝肾功能（ALT25U/L）、空腹血糖（5.1mmol/L）、甲状腺功能（TSH2.3mIU/L）、B超结果（孕囊位置、胎芽长度、心管搏动情况，如“宫内妊娠，胎芽1.2cm，可见心管搏动”）。风险评估标注高危因素（如BMI≥28、血压140/90mmHg、既往妊娠期糖尿病史、家族遗传病史）。健康指导内容包括叶酸补充（0.4mg/日）、避免接触放射线及有毒有害物质、出现腹痛加剧或阴道出血量增多需立即就诊的提醒，记录孕妇对指导的理解程度（如“明白，已告知家属”）。孕中期随访（14-27+6周）：每次随访间隔4周，记录日期、方式、医生。健康状况询问胎动出现时间（如“18周+3天首次感知”）、有无头晕眼花（如“偶有晨起头晕，休息后缓解”）、下肢水肿（部位及程度，如“双踝部凹陷性水肿，休息后消退”）、腰背疼痛（频率及影响活动情况）。检查项目记录唐氏筛查/无创DNA结果（如“21-三体风险1:1000低风险”）、系统B超（胎儿结构筛查无异常）、糖耐量试验（空腹4.8mmol/L，服糖后1小时8.9mmol/L，2小时7.1mmol/L）、血压（125/80mmHg）、宫高（22cm）、腹围（85cm）、胎心率（145次/分）。风险评估更新高危因素（如“新增妊娠期贫血，血红蛋白95g/L”）。指导内容包括钙剂补充（1000mg/日）、胎动计数方法（早中晚各1小时，正常3-5次/小时）、营养建议（增加优质蛋白摄入，如每日500ml牛奶+1个鸡蛋+100g瘦肉），记录孕妇反馈（如“已购买钙片，会按要求计数胎动”）。孕晚期随访（28周及以后）：28-36周每2周1次，37周后每周1次。记录日期、方式、医生。健康状况询问是否规律宫缩（频率、强度，如“每10-15分钟1次，持续20秒”）、阴道流液（颜色、量，如“无色清亮液体，约50ml”）、头痛头晕加重（如“每日发作2-3次，伴视物模糊”）、胎动异常（如“今日胎动＜10次/2小时”）。检查项目记录血压（130/85mmHg）、宫高（30cm）、腹围（92cm）、胎心率（138次/分）、胎位（头位）、胎心监护（NST反应型）、B超（估计胎儿体重2800g，羊水指数12cm，胎盘成熟度Ⅱ级）。风险评估标注严重高危因素（如“血压持续≥140/90mmHg，诊断妊娠期高血压”“胎儿生长受限，估重＜第10百分位”）。指导内容包括分娩先兆识别（规律宫缩、见红、破水）、待产包准备（证件、衣物、婴儿用品清单）、高危孕妇转诊建议（如“建议38周入院待产”），记录孕妇及家属知晓情况（如“已明确分娩先兆，计划37+5周入院”）。产后访视台账记录产后产妇及新生儿健康状况、干预措施及转归。初访（出院后7天内）：记录访视日期、方式（入户/门诊）、医生姓名。产妇信息包括分娩方式（顺产/剖宫产）、分娩日期、分娩医院、出血量（如“顺产出血量200ml”）、会阴或手术伤口情况（会阴侧切伤口：愈合Ⅱ/甲，无红肿渗液；剖宫产切口：敷料干燥，周围无压痛）。一般情况记录体温（36.8℃）、血压（120/75mmHg）、宫底高度（脐下3指）、恶露情况（血性恶露，量中，无臭味）、乳房情况（双侧乳房软，乳头无皲裂，乳汁分泌量可满足新生儿需求）、饮食（每日进食5餐，含汤类）、睡眠（夜间可连续睡眠4小时）、心理状态（情绪平稳，无焦虑表现）。新生儿信息包括出生体重（3200g）、当前体重（3050g，生理性体重下降5%）、体温（36.7℃）、皮肤情况（面部可见少量粟粒疹，无黄染）、脐带（残端未脱落，无渗血渗液）、喂养（纯母乳喂养，每2-3小时1次，每次20分钟）、排便（每日5次，黄色软便）。健康指导内容包括会阴清洁（温水冲洗，每日2次）、乳房护理（哺乳前后温水擦拭）、新生儿脐部消毒（75%酒精，每日2次）、按需哺乳建议，记录产妇疑问及解答（如“询问乳汁不足是否需添加奶粉，已告知多吸吮、保证睡眠可促进泌乳”）。复访（产后14天）：记录访视日期、医生。产妇情况记录体温（36.6℃）、血压（115/70mmHg）、宫底高度（耻骨联合上1指）、恶露（浆液性，量少）、伤口愈合（会阴侧切伤口痂皮脱落，无疼痛；剖宫产切口甲级愈合）、哺乳问题（如“乳头轻微皲裂，哺乳时疼痛”）、心理状态（“近3天情绪低落，夜间易醒”）。新生儿记录体重（3400g，每日增长约100g）、皮肤（面部粟粒疹消退，躯干可见轻度黄染，经皮测疸10mg/dl）、脐带（已脱落，残端干燥）、排便（每日6次，金黄色糊状便）、睡眠（每日16-18小时，易惊醒）。干预措施包括指导乳头皲裂处理（哺乳后涂抹羊脂膏）、心理疏导（建议家属多陪伴，鼓励参与育儿）、新生儿黄疸观察（告知若黄染加重需就医），记录落实情况（如“已购买羊脂膏，每日涂抹2次；家属增加夜间陪伴时间；新生儿黄染未加重”）。结案访视（产后28天）：记录访视日期、医生。产妇评估包括体温（36.5℃）、血压（110/70mmHg）、恶露（白色，量极少）、子宫复旧（入盆）、哺乳情况（乳汁充足，新生儿每日尿湿6片以上）、心理状态（情绪稳定，无抑郁倾向）。新生儿评估体重（4000g，增长达标）、皮肤（无黄染）、脐带（愈合良好）、神经发育（能追视红球，听到声音有反应）。健康指导内容包括产后