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早产儿新生儿科住院病历模板患者信息：姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[出生时长，精确到小时或天]籍贯：[具体籍贯]民族：[具体民族]职业：无入院日期：[具体年月日时分]记录日期：[具体年月日时分]病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠主诉：早产[X]周，生后[X]小时入院。现病史：患儿系[母亲姓名]之[第几胎第几产]，因[具体早产原因，如母亲妊娠期高血压、胎膜早破等]于[具体年月日时分]在[生产地点]早产出生，出生体重[X]kg，Apgar评分1分钟[X]分，5分钟[X]分，10分钟[X]分。生后即出现呼吸急促，约[X]次/分，伴有呻吟，口周发绀，无抽搐，无呕吐，未开奶，胎便未排，小便未解，为进一步治疗收入我科。既往史：无特殊。个人史：母亲孕期情况：母亲孕期[具体孕周]产检发现[如有异常情况，如妊娠期糖尿病、羊水过少等]，孕期未规律产检。出生史：早产，出生时羊水[描述羊水情况，如清亮、混浊等]，脐带[描述脐带情况，如绕颈与否、有无打结等]，胎盘[描述胎盘情况，如大小、有无钙化等]。喂养史：尚未开奶。预防接种史：未接种。家族史：父母健康，非近亲结婚，家族中无遗传性及先天性疾病史。体格检查：体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg体重：[X]kg身长：[X]cm头围：[X]cm一般情况：早产儿外貌，反应欠佳，哭声弱，全身皮肤薄嫩，胎脂多，毳毛多。头部：前囟平软，约[X]cm×[X]cm，颅缝未闭，头发细而少。眼窝无凹陷，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓软，紧贴颅骨。鼻通气良好，无鼻翼扇动。口唇发绀，口腔黏膜光滑，无鹅口疮。颈部：软，无抵抗，未见包块。胸部：胸廓对称，呼吸急促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音减弱，约[X]次/分，肝肋下[X]cm，质软，脾未触及。四肢：肌张力低下，四肢活动少，双下肢无水肿。肛门及外生殖器：肛门外观正常，外生殖器[描述性别特征，如男婴睾丸未降入阴囊等]。辅助检查：血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。血气分析：pH[X]，PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg，BE[X]mmol/L。胸部X线：两肺野透亮度减低，可见颗粒状阴影，符合早产儿肺透明膜病表现。初步诊断：1.早产儿2.新生儿呼吸窘迫综合征3.低出生体重儿诊疗计划：1.保暖：置暖箱，根据患儿体重及体温调节暖箱温度和湿度。2.呼吸支持：给予鼻塞持续气道正压通气（CPAP），根据血气分析结果调整参数，必要时气管插管机械通气。3.抗感染：选用敏感抗生素预防感染。4.营养支持：静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，尽早开奶，必要时给予静脉营养。5.监

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