经导管主动脉瓣置入术治疗单纯主动脉瓣反流的研究进展2026

经导管主动脉瓣置入术治疗单纯主动脉瓣反流的研究进展2026随着结构性心脏病介入技术的快速发展，经导管主动脉瓣置入术（TAVI）的适应证逐步由主动脉瓣狭窄（AS）扩展至单纯主动脉瓣反流（PAR）。然而，由于PAR患者普遍缺乏瓣叶钙化、主动脉瓣环及根部扩张明显，其解剖特点与狭窄性病变存在显著差异，使TAVI在锚定稳定性、并发症控制及远期耐久性方面面临独特挑战。近年来，随着专用瓣膜装置与锚定策略的持续优化，TAVI在PAR领域取得阶段性进展，但其长期获益及适应证边界仍有待进一步明确。因此，有必要系统梳理相关技术革新与临床研究证据，以为优化治疗策略和未来研究方向提供参考。01PAR的概述PAR是一种常见的瓣膜性心脏病，临床上主要表现为逐渐加重的主动脉瓣反流（AR），其发病率随着年龄增长而增加。及时监测病情并在适当时机实施治疗对于改善长期预后至关重要。AR的治疗以手术为主，药物为辅。依据最新指南，对于有症状的重度AR患者，或无症状但合并以下情况之一者：左心室射血分数（LVEF）≤50%、或左心室收缩末期内径≥50mm（或与体表面积比≥25mm/m2），推荐行外科主动脉瓣置换术（SAVR）治疗。

PAR的病因多样，包括退行性变、先天性异常、感染性心内膜炎及风湿性心脏病。02TAVI在PAR患者应用中的挑战与AS患者相比，PAR患者的解剖特征显著增加了TAVI的技术难度。由于其瓣叶通常缺乏或仅有轻度钙化，THV难以在主动脉根部获得足够的锚定，增加了移位或栓塞的风险。此外，术中缺乏钙化标志使得定位更加困难，易导致瓣膜置入过深或进入主动脉窦。与此同时，PAR患者较大的每搏输出量及血液反流时产生的负压效应进一步降低了THV释放的稳定性。干预时机及其对TAVI预后的影响也是PAR患者临床决策的重要组成部分。PAR患者通常在40~60岁时发展为重度AR，其接受手术的年龄普遍较AS患者更年轻。研究表明，当LVEF≤50%或左心室收缩末期内径≥50mm时实施早期干预，有助于改善术后心功能恢复和长期预后。然而，由于PAR病程往往隐匿，部分患者在出现明显症状时已存在显著左心室功能受损，从而导致术后恢复欠佳。TAVI在PAR患者中的预后受多重因素影响。尽管新一代THV在降低瓣周漏发生率和提高手术成功率方面取得了显著进展，但其装置成功率仍低于AS患者，且永久起搏器（PPM）植入率更高。值得注意的是，中度及以上的瓣周漏是术后1年全因死亡率的独立预测因素，提示减少瓣周漏对于改善TAVI长期预后至关重要。此外，虽然TAVI在缩短住院时间和减少围手术期并发症方面较SAVR具有一定优势，但目前随访资料显示，其长期临床结局仍面临挑战，尤其在生存率、心力衰竭再住院率和瓣膜耐久性方面。本文回顾相关临床研究，以进一步探讨TAVI在PAR患者中的应用现状和主要挑战。03重要临床研究

3.1新一代THV与旧一代THV比较旧一代THV（CoreValve、SapienXT）在PAR患者中的手术成功率和装置成功率均不足80%，而新一代THV（JenaValve、J-Valve、EvolutR、Sapien3等）的应用显著改善了这些临床结果。Yoon等在2017年开展的国际多中心观察性研究中共纳入331例高风险重度PAR患者，比较了新一代THV和旧一代THV的疗效。结果显示，旧一代THV的装置成功率为61.3%，而新一代则提升至81.1%（P＜0.001）；新一代THV的瓣中瓣置入率（12.7%比24.4%，P=0.007）以及中度及以上残余瓣周漏发生率均显著减少（4.2%比18.8%，P＜0.001）。尽管两组在30d全因死亡率比较，差异无统计学意义（13.4%比9.4%，P=0.26），但新一代THV的1年心血管死亡率明显更低（9.6%比23.6%，P=0.008）。研究还指出，TAVI术后中度及以上残余瓣周漏是1年全因死亡的独立预测因素（HR2.85，95%CI1.52~5.35，P=0.001），为新一代THV降低心血管死亡率提供了可能机制，也强调了减少瓣周漏的重要性。3.2AS-TAVI与PAR-TAVI比较虽然新一代THV的应用显著改善了PAR患者的手术表现，但与AS患者相比，PAR患者的手术结局仍有待提高。Barbanti等于2017年对10822例AS患者的新一代THV短期疗效进行评估，结果显示装置成功率达94.2%（95%CI90.3%~98.1%），术后30d全因死亡率为2.2%（95%CI1.6%~2.8%），中度及以上瓣周漏仅为1.6%（95%CI0.9%~2.3%）。值得注意的是，AS患者的PPM植入率仍然较高（16.2%，95%CI12.7%~19.6%），与PAR患者的风险特征部分相似。尽管该研究未直接比较AS患者与PAR患者的TAVI结局，但结合既往临床经验，可见PAR患者在装置成功率及并发症控制方面仍有较大提升空间。3.3标签内瓣膜与标签外瓣膜比较TAVI在PAR患者中的应用面临显著的瓣膜锚定挑战，包括瓣叶缺乏钙化、瓣环扩大及主动脉根部解剖改变等。这些特征使传统标签外瓣膜更易出现瓣膜移位及中重度残余反流，从而推动了能够夹持原生瓣叶、专为PAR设计的标签内瓣膜（如JenaValve、J-Valve）的发展。比较标签内与标签外瓣膜的临床结局，对于优化PAR患者TAVI治疗策略至关重要。Samimi等纳入2162例重度AR患者，发现标签内瓣膜在手术结局和临床预后方面均表现更佳。标签内瓣膜与标签外瓣膜相比，装置成功率更高（93%比82%，P＜0.01），瓣膜移位（2%比8%，P＜0.01）、中重度残余反流（2%比5%，P=0.03）及再干预需求（4%比10%，P＜0.01）显著减少。此外，其30d全因死亡率（3%比9%，P＜0.01）和1年全因死亡率（6%比24%，P＜0.01）均明显更低，提示标签内瓣膜的机械稳定性可能在该研究人群中转化为短期与中期生存获益。然而，PURPOSE研究报道的预后结果与Samimi等不完全相同。这项多中心回顾性研究比较了JenaValveTrilogy与标签外瓣膜，虽然在技术成功（98%比81%）、装置成功（95%比73%）、瓣膜移位（1.1%比15%）和中重度残余反流（1.1%比10%）方面同样观察到标签内瓣膜的明显优势，但两组的1年复合终点（全因死亡+心力衰竭再住院）相近（17.2%比14.4%，P=0.355），差异无统计学意义。这一差异可能与研究设计及人群构成有关：PURPOSE研究入选的均为不可手术的高危患者，其长期生存主要受基础心功能和共病负担影响；同时，对照组使用的均为新一代标签外瓣膜，其性能优于Samimi等的分析中混合早期装置的标签外组，从而稀释了生存率差异。在此基础上，Peng等基于2682例仅使用新一代装置的AR患者开展荟萃分析，将装置分为标签内瓣膜、标签外球囊扩张式瓣膜（球扩瓣）及标签外自膨胀式瓣膜（自膨瓣）3类。结果显示三者在1年全因死亡率上无显著差异（总体约10.4%），但手术结局呈现清晰梯度：技术成功率标签内最高（97%），其后为球扩瓣（92%），自膨瓣最低（85%）；中重度残余反流和瓣膜移位亦呈现相同趋势（标签内最佳，自膨瓣最差）。该研究进一步指出，1年死亡率主要由冠心病等基础疾病而非瓣膜类型本身决定。综上，现有证据一致支持标签内瓣膜在装置成功率和残余反流控制方面的优势，但其技术优势是否能够稳定转化为长期生存获益仍存在不确定性。未来需开展更大规模、设计更严谨且具有长期随访的数据，以进一步阐明不同装置在PAR患者中的真实预后价值。3.4新一代标签外瓣膜的长期研究关于新一代瓣膜在PAR患者中的应用，近年来积累了更多随访数据。最新的FRANCE-TAVI注册研究报告了227例使用新一代标签外瓣膜治疗PAR患者的结果。患者中位年龄81（73.5，85.0）岁，EuroSCOREⅡ评分6.0%（4.0%~10.9%），其中74%的患者使用了29mm及以上型号THV。技术成功率为85.5%，30d、1年死亡率分别为8.4%、24.0%。长期随访显示，4年复合终点（全因死亡、心力衰竭住院、手术再干预）的发生率为61.8%。此外，PPM植入率达36.0%，且在球扩瓣与自膨瓣之间差异无统计学意义。FRANCE-TAVI进一步指出，较高的oversizing及较深的置入位置可能增加传导束受压风险，这是PAR缺乏钙化锚定时带来的技术挑战之一，亦可能解释30dPPM植入率高达36.0%的原因。ALIGN-AR研究对这一推断提供了佐证。将平均oversizing从15.1%降至12.7%后，无既往PPM植入的患者中PPM植入率由29%显著下降至14%（P=0.043），表明过度oversizing是造成传导阻滞的重要机制之一。此外，各中心对新发传导阻滞的处理策略、PPI植入阈值差异及术者在PAR复杂解剖中的经验不同，也可能加剧研究间PPM植入率的不一致。FRANCE-TAVI研究还发现，装置成功与避免二次瓣膜置入是影响长期结局的独立预测因素，提高装置成功率并减少瓣中瓣需求对改善远期预后至关重要。该研究进一步证实了新一代瓣膜在PAR患者中的安全性与有效性，但如何降低PPM的植入率并改善长期预后，仍是未来研究的重要方向。3.5PAR-TAVI与PAR-SAVR比较尽管新一代瓣膜在PAR患者中的应用已取得一定进展，但在装置成功率和PPM植入率等方面仍面临重要挑战。与之相比，SAVR在PAR患者中的疗效则相对稳定。研究证实了新一代THV在提高装置成功率和围手术期获益方面有所进步，但现有证据仍主要来源于数据库注册研究或荟萃分析，其研究人群具有高度选择性，因此研究结果的普适性仍需进一步验证。在指导临床实践时，仍需结合前瞻性临床试验和真实世界数据，以优化TAVI器械选择和手术策略，确保其在不同患者群体中的安全性和有效性。04年轻PAR患者的终身管理策略值得注意的是，现有证据主要集中于短期术后表现（如30d或1年全因死亡率），而PAR患者尤为重要的长期结局及瓣膜耐久性数据仍十分有限。PAR患者的发病年龄通常较AS更年轻，多数在40~60岁之间，因此长期瓣膜性能、再干预风险以及终身瓣膜管理策略在这一人群中具有更高临床权重。FRANCE-TAVI的4年随访显示，尽管采用了新一代瓣膜装置，复合不良终点仍高达61.8%，提示短期技术成功并不必然转化为远期生存获益，也暴露出PAR人群在解剖特点与瓣膜耐久性方面的持续挑战。在此背景下，TAVI在年轻PAR患者中的适应证仍存在争议。部分结构性心脏病专家主张在年轻患者中优先选择SAVR，以确保第1枚瓣膜具备较高耐久性，并为未来再干预保留解剖空间，从而形成“SAVR–TAVI–TAVI”的序列化终身管理路径。另一些中心则提出“TAVI–SAVR–TAVI”策略，认为在选定的解剖条件下使用THV可以减少初次外科手术的创伤，再于中远期择期进行手术更换。然而，关于何种策略能最大化年轻PAR患者的终身获益，当前证据仍有限，且需结合患者年龄、病变进展速度、主动脉根部解剖、冠状动脉位置、未来再干预可行性等因素综合决策。因此，更长期的前瞻性研究和以终身管理为导向的策略验证，将是未来优化PAR患者治疗路径的关键方向。05PAR机制对TAVI手术选择的影响目前尚缺乏针对不同PAR机制如何影响TAVI器械选择及远期预后的大规模研究。然而，在临床实践中，PAR的病因与解剖差异对瓣膜锚定方式和手术策略具有重要影响，因此机制识别在方案制订中不可忽视。根据超声表现，PAR可分为4种机制：瓣叶脱垂、瓣叶挛缩或活动受限、主动脉根部扩张以及瓣叶穿孔或裂隙形成。需要强调的是，单一机制导致的PAR仅占约30%，约70%的患者呈现多因素叠加。因此，在TAVI决策中必须结合解剖结构进行综合评估。瓣叶脱垂约占手术病例的11%。由于脱垂导致可供钳夹的瓣叶组织变少，此类患者通常不适合使用JenaValve等依赖瓣叶钳夹的标签内瓣膜；若瓣环形态匹配，自膨瓣或球扩瓣可能是更可行的选择。瓣叶挛缩或活动受限的患者占比约9%，常见于风湿性、退行性或慢性炎症，其瓣叶存在一定程度钙化，因而既可选择标签内瓣膜，也可使用标签外瓣膜。此类患者的瓣膜选择高度依赖术前CT的形态评估。主动脉根部扩张约占9%，其解剖特点涉及STJ、升主动脉、主动脉窦或瓣环的扩张。此类患者中，标签内瓣膜通常能依赖瓣叶钳夹获得更稳定锚定，而标签外瓣膜由于依赖瓣环锚定，更易出现瓣膜移位或瓣周漏。至于瓣叶穿孔或裂隙形成导致的PAR（约1%），常由感染性心内膜炎引起，结构破坏严重且感染风险高，SAVR仍是首选治疗方案，而TAVI仅应作为手术禁忌时的替代方案。由于多数PAR患者多种机制并存，在TAVI方案制订中，除机制外，更应结合解剖特点、瓣环及STJ大小、瓣叶形态及长期预后进行综合评估。二叶式主动脉瓣在PAR患者中比例较高，在手术人群中甚至超过40%。其中，Type0型二叶瓣由于只存在2个主动脉窦，不适用于目前的标签内瓣膜，其TAVI的适应证、装置稳定性和长期耐久性仍缺乏证据支持。总体而言，PAR机制及解剖差异直接影响瓣膜类型选择、置入策略及术后并发症风险，因此在TAVI决策中需基于影像学、装置特性及长期管理需求进行个体化评估，以提高装置成功率并改善远期预后。06未来展望

PAR患者通常较AS患者更年轻，这使其术后瓣膜长期耐久性及PPM植入管理成为临床关注