等级医院评审基础知识

第一章等级医院评审基础知识

一、等级医院评审中心思想

医院评审环绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中

心。

二、等级医院评审周期

医院评审周期：4年

医院评审自评周期：不少于6个月（本院自评周期为1月1日一6

月30日）

三、等级医院评审申请材料

1.医院评审申请书；

2.医院自评报告；

3.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指引成果

及整治状况；

4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质

量安全、医院效率及诊断水平等的数据信息；

5.卫生行政部门规定提交的其他材料。

四、等级医院评审方式

医院评审从四个维度方面综合评审：

1.书面评价：《医院评审申请书》、《医院自评报告书》、《行政核

查报告书》，不定期重点评价成果及整治状况报告，省级及以上卫生行

政部门组织的专科评价、技术评估、医疗质量评价及整治状况。

2.医疗信息记录评价:评审周期年度出院患者病案首页数据、质

量检测系统（HQMS）信息，医院运营、患者安全、医疗质量、合理用

药等检测指标的评价。

3.现场评价:医院基本原则符合状况，医院评审原则符合状况，医

院环绕以病人为中心开展各项工作的状况（追踪法，涉及个案追踪和

系统追踪），公立医院改革有关工作开展状况（临床途径管理、单病

种质量管理等），省级卫生行政部门规定的其他内容。通过现场查看、

访谈工作人员和患者、查看有关资料等三种形式，现场评判原则：自

评A的条款必查,波及核心条款必查，波及安全条款必查。

4.社会评价：医疗机构行风评议成果和满意度调查成果（由卫生

行政部门或委托第三方社会调查机构开展）。

五、评审鉴定方式

评审体现方式：

A一优秀:持续改善后有成效；

B-良好:有监管、检查成果；

C--合格:能有效执行；

D-不合格：仅有制度、规章、流程；

E--不合用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或批准

不设立的项目）

评审鉴定原则：

要达到B档（良好）者，必须先符合C档（合格）时规定；

要达到A档（优秀）者，必须先符合3档（良好）的规定。

评审结论分类:甲等、乙等、不合格。

六、评分阐明遵循原理

评分阐明的制定遵循PDCA循环原理,通过质量管理计划的制定

及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改善。PDCA是质量

管理的基本程序，也是持续改善的重要措施：

P--PIon计划:界定问题，拟定目的规划人、事、物、对策实行

环节及活动计划；

D--d。执行：的确执行计划；

C--check检查:总结执行成果，注意效果，找出问题；

A-QCtion解决：对总结成果进行解决，对为达到目的的项目

采用对策进一步PDCA循环，以达到目的,若已达到或超越目的则将

次对策原则化。

七、常用质量管理工具

1.老式工具7种：检查表、鱼骨图、控制图、排列图、散布图、

直方图、分层法。

2.PDCA循环。

3.追踪措施学：是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查措

施去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接

受过的诊断与服务的科室进行访查，同步从病人的角度实地理解服务

流程和效果，以拟定病人的安全、权利及隐私与否真正受到保障。

4.主线因素分析:是一项构造化的问题解决法，用以逐渐找出问题

的主线因素并加以解戾，而不是仅仅关注问题时表征。主线因素分

析是一种系统化的问题解决过程，涉及拟定和分析问题因素，找出问

题解决措施，并制定问题避免措施。

5.全面质量管理：指一种组织以质量为中心，以全员参与为基础,

目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成

功的管理途径。

6.品管圈:是由相似、相近或互补之工作场合的人们自动自发构成

数人一圈的小圈团队［又称QC小组，一般6人左右），全体合伙、集

思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所

发生的问题。

八、等级医院评审成果规定

第一章至第六章基本原则其中,49项核心条款规定

项目a

类别

C级B级A级C级B级A级

三级

>90%260%>20%100%^70%220%

甲等

三级

>80%250%20%100%云60%210$

乙等

九、等级医院评审领导组织机构

我院成立东区医院质量管理办公室，负责等级医院评审迎检工

作管理。

十、院、科两级质量管理组织

1.院级:为完善医院质量与安全管理体系，医院质量与安全管理委

员会下设立医疗质量与安全管理委员会、病案质量管理委员会、临床

用血管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、伦理委员会、放射防

护安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、医

学装备管理委员会和消防安全委员会。

各质量有关委员会规定具有的公共资料项目：

(1)成立或者调节的有关文献；

(2)具有明确的职责与人员构成，各委员会人员构成合理,能履行

职责，保证发挥委员会功能；

(3)定期召开有关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录;

组织定期专项研究质量与安全工作，有记录；

(4)各有关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作报

告，为医院制定年度质量与安全管理目的及计划，提供决策支持。

(5)根据医院总体质量与安全管理目的，研讨本领域内质量有关

问题，提出改善方案，推动与督导全院或有关领域的质量与安全工作。

(6)运营良好，在质量与安全管理及持续改善中发挥作用，院领

导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改善。

2.科级:科室质量与安全管理小组

2.每位员工需理解本科室质量与安全管理内有关内容:科室质量

与安全管理小构成员及工作职责、质量与安全管理计划、质量原则、

管理制度、检查记录、质控指标分析等有关内容。

医院质量安全管理委员

医院质量控制办公室

医疗更垂臂管理委员色

病案质量管理委员豆二医务科

各

科

输血管理委员会

室

、

院感管理委员会院感科部

门

传染病防治管理委员会、

公共卫生科护

埋

放射防护安全管理委员会单

元

医学伦理委员会唐

里

苒聿管理和药物治疗委员与

安

护理质量管理委员会全

管