等级医院评审医疗组专家现场评审职能科室与院领导记录表

现场评审记录表

科室：职能部门十分管院长访谈时间：2017年4月26日08时30分时00分

检查区域检查方法容易忽视问题

医务科访谈医务科科长：1、2016年新业务新技术《人造血管

质控办医务科多少人？质控办多少人？在维持性血透中的应用》，只有申请，

质控办主任兼医务科副科长，医务科与质控办什么关系？审核（医务部、委员会、分管院长）

医疗质控谁做？医务科有几个副科长？医务科内部有无分未签字。且审核部门只设计了伦理委

工?如何管理医疗质量与安全？员会签章处。新业务结题及转化滞

三甲复审医务科牵头条款多少?88条。协办多少?160余后，2016年12月31日即结束，检

条。查时仍未结题。

2、2015年新业务新技术《腹腔镜下

访谈医务科副科长：肠套叠整复》只实施了T列，结题报

新业务新技术项目如何管理？流程？新业务新技术分几告未明确是否转化为常规技术，"安

级？如何立项？立项标准？如何支持双新技术的开展？全性、有效性、经济性"指标未统计。

直阅2016年新业务新技术项目书、伦理委员会会议记录。3、伦理委员会专家评审意见太简略，

只有"同意"、"不同意〃.

访谈医务科副科长：4、医疗类不良事件上报数量以2016

什么是医疗（安全）不良事件？I级不良事件上报后如何处年8月-2017年4月仅报80余例）,

理？对上月全院上报的医疗类不良事彳牛有无月度汇总?发且主要为医技上报。

生频次排第一位的是什么类事件？日常如何管理？对不良5、管理人员对本院近期最频发的不

事件上报有什么激励政策？奖励痕迹在哪里？良事件类型不知晓。

6、临床路径开展病种不足（66种）,

访谈医务科科员：入组率37.5%,完成率59.8%不达

临床路径在多少病区开展？共多少病种？入组率多少？完标。

成率多少？要求是多少？为什么要开展临床路径?临床路7、单病种仅上报七种，上报率低，

径与单病种有什么区别？上报了多少种单病种？有无指标未统计分析质控指标。

统计？8、查阅一份住院超30天患者电子病

历，记录简略，无超长住院的原因分

访谈医务科科长：析。

手术科室的平均住院日是多少？有没有日间手术？住院超9、MDT专家组未包涵“康复科"、"营

30天的患者如何管理？有无台账？有无分析？能否通过信养科

息系统监管？请在实时监控超30天病历中打开一份查证一10、院内科间会诊的时限、权限无监

下管理流程？管。

MDT的概念是什么？医院针对哪些病种开展了MDT?流11、分级授权个人申请环节缺失。

程是怎样的？有哪些专家？各是什么专业？12、质控人员对质量管理工具掌握不

病历如何质控？病案科与医务科什么关系？信息科与病案佳。

科什么关系？信息科与统计室什么关系？门诊办与医务科13、诊疗指南未系统更新。

什么关系？质控办与医务科什么关系？抗菌药物如何监14、职能部门对ICU的转入标准理解

管？药学部与医务科什么关系？输血如何监管？输血科与

医务科什么关系？

直阅月度质量通报。

访谈医务科员：

口头医嘱医务科有无监管？有无监管痕迹？有无反馈？有

无整改?有PDCA0知情同意医务科有无监管？有无监管痕

迹?新的医疗质量管理办法什么时候下发的？有没有培

训?十八项核心制度与之前有什么差别？医疗质量管理工

具有哪些？什么情况下要用柏拉图？工作进度用什么图？

QCC是什么？RCA是什么？追踪法是什么？有哪几种?个

案追踪与系统追踪有什么区别？你能举两个例子说明什么

是个案追踪，什么是系统追踪吗？你在日常医疗质量管理工

作中如何应用追踪方法？

访谈医务科科长：

医师外出会诊如何管理？若未经批准外出会诊，出现医疗纠

纷，医院如何处理？院内会诊如何管理？诊疗指南是如何更

新的?多久更新一次？是医务科培训还是科室培训?谁监

管培训效果？"三基"培训怎么实施的？有记录吗?

访谈医务科副科长：

如果出现医患纠纷，处理的流程是什么？

杳阅一例医疗纠纷的处理全过程记录、2016年纠纷的汇

总统计资料。

访谈医务科科长：

急诊的绿色通道是哪个部门管？谁有开启通道的决定权？

医务科与门诊办在急诊科的管理上如何分工的？急诊患者

有无优先入院的制度？如果出现病房满了，收不进去，如何

处理？加床从哪里来？调床由哪里管？病区无床调往ICU

符合ICU的转入标准吗？

访谈医务科科长：

授权的流程？认定达到权限的依据？授权到级别还是到手

术?定期评价多久评价一次？动态授权如何管理？有没有

降｛氐授权级别的记录？

人事科调阅ICU、NCU、急诊科、麻醉科医护人员数量及资质。

教学办调阅2016年麻醉科继续教育达标率：19/20,达标。

设备科调阅MRI维护记录本、维修记录。

查阅大型设备效用分析。

访谈设备科长：