初中生躯体化症状与心理健康调查问卷

初中生躯体化症状与心理健康调查问卷一、个人基本信息1.性别：A.男B.女2.年级：A.初一B.初二C.初三3.你所在的学校是公立学校还是私立学校：A.公立学校B.私立学校4.是否为独生子女：A.是B.否5.你的家庭所在地是：A.城市B.城镇C.农村6.目前你的家庭结构是：A.和父母双方一起生活B.和父亲一起生活C.和母亲一起生活D.和祖父母/外祖父母一起生活E.其他（请注明）____________________7.父母的文化程度（可多选）：A.小学及以下B.初中C.高中/中专/技校D.大专E.本科及以上父亲：__________母亲：__________8.父母的职业（可多选）：A.公务员/事业单位人员B.企业员工C.个体经营者D.农民E.自由职业者F.失业/无业G.其他（请注明）____________________父亲：__________母亲：__________9.你平时主要的监护人是：A.父亲B.母亲C.祖父母/外祖父母D.其他亲属E.自己10.家庭经济状况自我评估：A.富裕B.小康C.一般D.较困难E.非常困难二、躯体化症状表现（一）头部相关症状1.你是否经常感到头痛？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是2.若有头痛症状，头痛的程度如何？A.很轻微，不影响日常活动B.轻微，偶尔会影响注意力C.中度，会影响学习和生活D.重度，严重影响日常活动，需卧床休息E.无法忍受，必须就医3.你是否有头晕的情况发生？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是4.头晕时，你会有以下哪些伴随症状（可多选）：A.恶心B.呕吐C.视物模糊D.站立不稳E.耳鸣F.无伴随症状（二）颈部与肩部症状1.你是否感觉颈部僵硬、酸痛？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是2.肩部是否有酸痛、沉重感？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是3.颈部和肩部的不适是否会影响你的睡眠质量？A.完全不影响B.有一点影响，但不严重C.中度影响，睡眠质量下降D.严重影响，难以入睡或易惊醒E.非常严重，几乎无法正常睡眠（三）胸部与腹部症状1.你是否有胸闷的感觉？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是2.出现胸闷时，是否伴有心悸（心跳加快、心慌）？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是3.你是否经常感到胃痛、胃胀？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是4.腹部不适时，是否有消化不良、食欲不振的症状？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是（四）四肢与关节症状1.你的四肢是否有乏力、酸痛的感觉？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是2.关节（如膝关节、肘关节等）是否有疼痛、肿胀的情况？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是3.四肢和关节的不适是否会影响你参加体育活动？A.完全不影响B.有一点影响，但仍可正常参加C.中度影响，活动量减少D.严重影响，只能参加少量活动E.非常严重，几乎无法参加体育活动（五）其他躯体症状1.你是否有睡眠问题，如入睡困难、多梦、易醒等？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是2.睡眠问题持续的时间大概有多久？A.不到1周B.12周C.2周1个月D.13个月E.3个月以上3.你是否有食欲不振或暴饮暴食的情况？A.从未有过B.偶尔有食欲不振C.偶尔有暴饮暴食D.经常有食欲不振E.经常有暴饮暴食F.两者都经常有4.近期是否有体重明显变化（增加或减少超过5斤）？A.是，体重增加B.是，体重减少C.否三、学习与生活压力情况（一）学习压力1.你觉得目前的学习压力如何？A.完全没有压力B.压力较小C.压力适中D.压力较大E.压力非常大，难以承受2.哪些科目给你带来的压力较大（可多选）：A.语文B.数学C.英语D.物理E.化学F.生物G.政治H.历史I.地理J.其他（请注明）____________________3.对于考试，你的感受是？A.很期待，能展示自己的学习成果B.有点紧张，但能正常应对C.比较紧张，会影响发挥D.非常紧张，几乎无法正常考试E.害怕考试，甚至想逃避4.课外辅导和学习任务（如作业、补习班等）占用你的课余时间情况如何？A.几乎不占用B.占用较少时间（12小时/天）C.占用一定时间（24小时/天）D.占用较多时间（46小时/天）E.占用大量时间（6小时以上/天）（二）人际关系压力1.你与同学的关系如何？A.非常融洽，有很多好朋友B.比较融洽，有几个好朋友C.一般，和部分同学相处还可以D.不太融洽，和同学有一些矛盾E.很不融洽，经常和同学发生冲突2.与老师的关系怎样？A.非常好，老师很关心我B.比较好，能和老师正常交流C.一般，和老师交流较少D.不太好，觉得老师不理解我E.很不好，和老师有过冲突3.在与家人相处中，你是否感到有压力？A.完全没有压力B.有一点压力，但不严重C.压力适中，偶尔会有矛盾D.压力较大，经常和家人发生争吵E.压力非常大，家庭关系让我很痛苦（三）生活事件压力1.近一年内，你是否经历过以下重大生活事件（可多选）：A.亲人去世B.父母离异C.搬家D.转学E.自己或家人生病住院F.其他（请注明）____________________2.这些生活事件对你的影响程度如何？A.几乎没有影响B.有一点影响，但能很快调整C.有一定影响，需要一段时间恢复D.影响较大，对生活和学习造成明显困扰E.影响非常大，至今仍无法正常生活和学习四、心理健康状况（一）情绪状态1.你是否经常感到情绪低落、沮丧？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是2.情绪低落时，你通常会持续多久？A.不到1小时B.12小时C.半天D.12天E.2天以上3.你是否容易生气、烦躁？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是4.生气、烦躁时，你的表现通常是（可多选）：A.大声争吵B.摔东西C.沉默不语D.哭泣E.自己生闷气F.其他（请注明）____________________（二）焦虑与抑郁情况1.你是否会无缘无故地感到紧张、焦虑？A.从不B.偶尔C.有时D.经常E.总是2.焦虑的情绪是否会影响你的学习和生活？A.完全不影响B.有一点影响，但不严重C.有一定影响，学习效率下降D.影响较大，无法集中精力学习E.非常严重，几乎无法正常学习和生活3.你是否觉得自己可能有抑郁倾向？A.从来没有这样想过B.偶尔有过怀疑，但不确定C.有点担心自己可能有D.比较确定自己有一些抑郁症状E.非常确定自己有抑郁问题，需要寻求帮助（三）自我认知与评价1.你对自己的外貌是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意2.你对自己的学习成绩是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意3.你觉得自己的优点多还是缺点多？A.优点明显多于缺点B.优点略多于缺点C.优点和缺点差不多D.缺点略多于优点E.缺点明显多于优点4.当遇到困难和挫折时，你通常会如何看待自己？A.相信自己有能力克服B.觉得自己有点能力，但可能需要一些帮助C.不确定自己能否克服，有点信心不足D.觉得自己很难克服，比较沮丧E.认为自己根本无法克服，非常绝望（四）心理调适方式1.当你感到心情不好时，你通常会采取以下哪些方式来调节情绪（可多选）：A.听音乐B.看电影、电视C.运动D.和朋友聊天E.向家人倾诉F.写日记G.玩游戏H.睡觉I.其他（请注明）____________________2.这些调节方式对你的效果如何？A.非常有效，情绪很快就能好转B.比较有效，情绪能得到一定缓解C.效果一般，情绪改善不明显D.效果较差，情绪基本没有变化E.没有效果，甚至会让情绪更糟五、对心理健康知识的了解与态度1.你是否了解过心理健康方面的知识？A.非常了解，知道很多心理健康知识和应对方法B.比较了解，知道一些常见的心理问题和调节方法C.了解一点，只听说过一些基本的概念D.不太了解，只知道有心理健康这回事E.完全不了解2.你获取心理健康知识的途径有哪些（可多选）：A.学校开设的心理健康课程B.学校举办的心理健康讲座C.网络、书籍、杂志等媒体D.家长或老师的讲解E.同学之间的交流F.其他（请注明）____________________3.你认为学校是否有必要加强心理健康教育？A.非