肥胖儿童心理健康调查问卷（家长版）

肥胖儿童心理健康调查问卷（家长版）一、基本信息1.孩子姓名：__________2.孩子性别：□男□女3.孩子年龄：__________4.孩子所在年级：□幼儿园□小学（）年级□初中（）年级□高中（）年级5.家长姓名：__________6.家长性别：□男□女7.家长年龄：__________8.家长文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上9.家庭月收入：□3000元以下□30005000元□50018000元□800112000元□12000元以上10.家庭居住地区：□城市□城镇□农村二、孩子身体状况1.孩子目前的身高是（）厘米，体重是（）公斤。2.孩子肥胖的情况持续了多久？□不到1年□12年□23年□3年以上3.孩子是否有以下与肥胖相关的健康问题（可多选）？□高血压□高血脂□糖尿病□睡眠呼吸暂停□其他（请注明）__________4.孩子是否因为肥胖而接受过治疗或干预？□是（请简要说明治疗或干预方式）__________□否三、孩子日常生活习惯1.孩子每天的饮食情况如何？类别频率早餐□每天都吃□偶尔不吃□经常不吃午餐□每天都吃□偶尔不吃□经常不吃晚餐□每天都吃□偶尔不吃□经常不吃零食□很少吃□偶尔吃□经常吃饮料（非白水）□很少喝□偶尔喝□经常喝油炸食品□很少吃□偶尔吃□经常吃甜食□很少吃□偶尔吃□经常吃2.孩子每天的运动量大概是多少？□几乎不运动□30分钟以内□3060分钟□60分钟以上3.孩子每天使用电子设备（如手机、电脑、电视等）的时间大概是多久？□1小时以内□12小时□23小时□3小时以上4.孩子的睡眠情况如何？类别情况入睡时间□21:00前□21:00-22:00□22:00-23:00□23:00后睡眠时间□8小时以上□7-8小时□6-7小时□6小时以下睡眠质量□很好□较好□一般□较差四、孩子社交情况1.孩子在学校有几个关系较好的朋友？□没有□12个□35个□5个以上2.孩子是否愿意参加学校或社区组织的集体活动？□非常愿意□比较愿意□一般□不太愿意□非常不愿意3.孩子在社交场合中表现如何？□非常自信，能积极主动交流□比较自信，能正常交流□有点害羞，交流较被动□很害羞，不敢交流4.孩子是否因为肥胖而受到过同学的嘲笑或欺负？□是（请简要描述情况）__________□否五、孩子情绪状态1.孩子平时的情绪状态如何？□非常开朗乐观□比较开朗乐观□一般，情绪波动不大□比较消极，容易低落□非常消极，经常情绪低落2.孩子是否会因为自己的肥胖而感到自卑？□是（请简要描述孩子的表现）__________□否3.孩子遇到压力或不开心的事情时，通常会如何处理？□向家人倾诉□向朋友倾诉□自己默默承受□通过运动等方式发泄□其他（请注明）__________4.孩子是否有过以下情绪问题（可多选）？□焦虑□抑郁□易怒□情绪不稳定□其他（请注明）__________六、家长教育方式1.您平时对孩子的饮食控制情况如何？□严格控制，限制孩子吃高热量食物□适当控制，提醒孩子注意饮食均衡□不太控制，孩子想吃什么就吃什么2.您是否鼓励孩子进行体育锻炼？□经常鼓励并陪同孩子锻炼□偶尔鼓励孩子锻炼□很少鼓励孩子锻炼3.当孩子因为肥胖而感到不开心时，您会怎么做？□耐心安慰，帮助孩子树立正确的自我认知□简单安慰几句□觉得孩子小题大做，没当回事4.您是否会因为孩子肥胖而批评或指责他/她？□经常会□偶尔会□从不会5.您认为孩子肥胖主要是由什么原因造成的（可多选）？□遗传因素□饮食习惯不良□运动量不足□心理压力大□其他（请注明）__________6.您对孩子的肥胖问题有多重视？□非常重视，积极采取措施帮助孩子减肥□比较重视，会关注孩子的饮食和运动□一般重视，觉得孩子长大后会自然瘦下来□不太重视，认为肥胖对孩子影响不大七、家庭环境影响1.您的家庭成员中是否有肥胖者？□是（请说明与孩子的关系及肥胖情况）__________□否2.家庭用餐氛围如何？□非常和谐，大家一起愉快用餐□比较和谐，用餐时交流较多□一般，大家各自吃饭□不太和谐，用餐时会有争吵3.家庭中是否经常购买高热量的食物？□是□否4.家庭是否有一起进行体育活动的习惯？□有（请说明活动内容和频率）__________□否八、对孩子心理健康的关注1.您是否关注孩子的心理健康状况？□非常关注，经常和孩子交流心理感受□比较关注，偶尔会和孩子聊一聊□一般关注，不太主动和孩子交流心理方面的问题□不太关注，觉得孩子没有心理问题2.您是否了解肥胖对孩子心理健康可能产生的影响？□非常了解□比较了解□一般了解□不太了解□完全不了解3.您认为应该如何帮助肥胖孩子保持良好的心理健康（可多选）？□引导孩子树立正确的自我认知□鼓励孩子多参加社交活动□帮助孩子培养兴趣爱好□带孩子进行心理咨询□其他（请注明）__________4.您是否愿意为孩子寻求专业的心理健康帮助？□非常愿意□比较愿意□一般，看情况□不太愿意□非常不愿意九、其他补充信息您对孩子肥胖及心理健康问题还有其他想说的内容吗？请简要说明：_________________________________________________________________________________________