(2025年)综合病例站点式护理考核试题附答案

(2025年)综合病例站点式护理考核试题附答案一、病例一（心血管内科）患者，男，62岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（最高165/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130-140/80-90mmHg），2型糖尿病史5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），否认吸烟史，偶饮酒。3小时前晨起排便时突发胸骨后疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐1次（胃内容物），含服硝酸甘油2片（间隔5分钟）未缓解。急诊查心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.4mV；肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶谱：CK-MB82U/L（正常＜25U/L）；随机血糖11.8mmol/L；血压150/95mmHg，心率98次/分，律齐，双肺底可闻及细湿啰音，双下肢无水肿。初步诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。考核问题：1.结合病史及检查结果，列出急诊阶段需重点评估的5项内容（2分）。2.该患者首优的护理诊断是什么？请简述依据（3分）。3.若患者需急诊行PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术前即刻需完成的4项关键护理措施（4分）。4.术后返回CCU，医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射q12h，需重点观察的3项并发症及对应护理要点（3分）。5.患者发病后24小时内，活动指导的核心原则及具体措施（3分）。答案：1.重点评估内容：①疼痛特征（部位、性质、持续时间、程度、缓解/加重因素）；②生命体征（血压、心率、呼吸频率及节律）；③心功能状态（肺部啰音、有无端坐呼吸）；④血糖水平及糖尿病相关症状（口渴、多尿）；⑤用药反应（硝酸甘油效果、有无低血压）。2.首优护理诊断：急性疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物积聚刺激神经末梢有关。依据：胸骨后压榨性疼痛持续3小时未缓解，NRS疼痛评分8分（患者主诉“从未这么疼过”）；心电图ST段抬高，心肌损伤标志物升高。3.术前即刻护理措施：①建立2条静脉通路（一条用于急救药物，一条用于补液）；②口服负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服）；③连接心电监护，持续监测心率、心律、ST段变化；④备皮（双侧腹股沟及会阴部），并确认患者及家属已签署手术知情同意书。4.低分子肝素并发症观察及护理：①出血（牙龈、穿刺点、消化道等）：观察皮肤黏膜有无瘀斑，粪便颜色（黑便提示消化道出血），定期复查凝血功能（APTT）；②血小板减少：监测血小板计数（每3天1次），若＜100×10⁹/L需警惕；③注射部位血肿：皮下注射时避开硬结、瘢痕，左右腹壁交替注射，注射后按压5-10分钟（避免揉搓）。5.24小时内活动指导原则：绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。具体措施：①取半卧位（若有呼吸困难）或平卧位，避免自行翻身、进食、排便；②床上使用便器，排便时禁止用力（必要时予开塞露）；③家属协助完成擦浴、喂水等生活护理；④每2小时协助轴线翻身，预防压疮；⑤疼痛缓解后可床上被动活动四肢（由护士或家属辅助），每次5-10分钟。二、病例二（骨科）患者，女，75岁，因“右侧股骨颈骨折”行右侧人工全髋关节置换术（生物型假体），术后第2天转入普通病房。既往有高血压病史20年（厄贝沙坦150mgqd，血压控制130-140/70-80mmHg），轻度骨质疏松（骨密度T值-2.5），无药物过敏史。术后生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/80mmHg；切口敷料干燥，右下肢外展中立位，足背动脉搏动可及，踝泵运动可完成；引流管已拔除（24小时引流量120mL）；主诉切口疼痛NRS评分4分，口服塞来昔布200mg后缓解至2分。考核问题：1.术后早期（48小时内）需重点观察的5项并发症（2分）。2.该患者的正确体位要求及依据（3分）。3.预防下肢深静脉血栓（DVT）的3项非药物护理措施（3分）。4.患者诉“想坐起来吃饭”，护士应如何指导？请说明理由（3分）。5.出院前需向患者及家属强调的3项功能锻炼注意事项（2分）。答案：1.重点观察并发症：①假体脱位；②下肢深静脉血栓（DVT）；③切口感染（红肿、渗液）；④坠积性肺炎（咳嗽、咳痰、呼吸音异常）；⑤低血压（与术后失血、降压药叠加作用有关）。2.体位要求：保持右下肢外展15-30°中立位，避免内收、内旋、屈曲超过90°。依据：生物型假体靠骨长入固定，术后早期关节囊未完全愈合，内收/内旋/过度屈曲（如坐矮凳、交叉腿）易导致假体脱位。3.非药物预防DVT措施：①踝泵运动（主动背伸-跖屈，每小时10-15次）；②间歇性气压治疗（每日2次，每次30分钟）；③早期床上活动（术后6小时可被动活动膝关节，术后24小时可摇高床头30°，协助坐起）。4.指导方法：允许坐起（床头摇高≤60°），但需保持双下肢自然下垂或放置于脚凳（避免髋关节屈曲＞90°）。理由：髋关节置换术后早期坐起可促进排痰、预防压疮，但屈曲＞90°（如坐矮凳）会增加假体前脱位风险；自然下垂位时髋关节屈曲约60-70°，在安全范围内。5.功能锻炼注意事项：①避免剧烈运动（如跑跳、爬山），3个月内禁止深蹲、盘腿、跷二郎腿；②拄拐行走3个月（初期双拐，逐渐过渡到单拐），患肢负重遵循“由轻到重”（术后1个月内部分负重，3个月后完全负重）；③出现髋部疼痛加剧、活动受限、下肢肿胀时立即就诊（警惕假体松动或DVT）。三、病例三（内分泌科）患者，男，32岁，因“多饮、多尿加重3天，意识模糊1小时”急诊入院。1型糖尿病病史10年（胰岛素泵治疗，基础率0.8U/h，餐前大剂量根据碳水化合物计算），未规律监测血糖。3天前受凉后发热（最高38.5℃），自行停用胰岛素（“怕低血糖”），渐出现恶心、呕吐（非喷射性，3次/日，胃内容物），今日晨起家属发现其呼之不应，呼出气有烂苹果味。急诊查：血糖32.6mmol/L，血酮4.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L）；动脉血气：PaO₂95mmHg，PaCO₂28mmHg；心电图：T波低平。诊断：1型糖尿病酮症酸中毒（DKA）。考核问题：1.结合病史，分析DKA的主要诱因（2分）。2.补液治疗的原则（总量、速度、液体种类）及前4小时的具体方案（4分）。3.胰岛素使用的初始方案（给药途径、剂量）及调整依据（3分）。4.需重点监测的3项电解质指标及异常时的护理措施（3分）。5.患者意识转清后，需进行的5项糖尿病自我管理教育内容（3分）。答案：1.主要诱因：①感染（受凉后发热）；②胰岛素治疗中断（自行停用胰岛素）；③呕吐导致脱水（血钠130mmol/L提示低渗性脱水）。2.补液原则：总量按体重的10%估算（该患者体重约70kg，总量约7000mL）；前4小时补充总量的1/3-1/2（约2000-3000mL），先快后慢；液体种类：初始用0.9%氯化钠（等渗盐水），当血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4g糖:1U胰岛素）。前4小时具体方案：第1小时1000mL（15-20mL/kg/h），第2-4小时各500mL（共1000mL），累计前4小时补液2000mL（0.9%氯化钠）。3.胰岛素初始方案：小剂量持续静脉输注（0.1U/kg/h），该患者约7U/h（0.1×70）。调整依据：每1-2小时监测血糖，目标血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h；若2小时后血糖下降＜30%，胰岛素剂量加倍；血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05-0.1U/kg/h，并开始补充葡萄糖。4.重点监测电解质及护理：①血钾（目前3.2mmol/L）：每2小时复查血钾，尿量＞40mL/h时开始补钾（氯化钾1.5g加入500mL液体中，速度≤1.5g/h），避免静脉推注；②血钠（130mmol/L）：观察意识状态（低钠可加重脑水肿），避免快速纠正（血钠升高速度＜8-10mmol/L/24h）；③血镁（DKA常伴低镁，间接导致低钾难纠正）：若血钾难以纠正，需监测血镁（正常0.7-1.1mmol/L），必要时补充门冬氨酸钾镁。5.自我管理教育内容：①胰岛素规范使用（不可随意停用，感染等应激状态需增加剂量）；②血糖监测（每日4-7次，包括空腹、餐后2小时、睡前）；③酮体监测（尿酮/血酮，当血糖＞13.9mmol/L或出现呕吐时检测）；④感染应对（发热时需多饮水，继续胰岛素治疗，及时就医）；⑤糖尿病足预防（每日检查足部皮肤，避免赤脚行走）。四、病例四（儿科）患儿，男，18月龄，因“发热3天，抽搐2次”入院。既往体健，无热惊厥史，未接种流感疫苗。3天前无诱因发热（T38.5℃），当地诊所予“布洛芬混悬液”退热，体温波动37.5-39.8℃。今日晨起体温骤升至39.8℃，突发四肢强直抖动、双眼上翻、口周发绀，持续约1分钟自行缓解；1小时后再次抽搐（同前），急诊收入院。查体：T39.6℃，P145次/分，R32次/分，BP90/55mmHg；神清，精神萎靡，前囟已闭，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；颈软，克氏征（-），布氏征（-）。血常规：WBC12.5×10⁹/L，N78%，L20%；CRP25mg/L（正常＜10mg/L）；脑电图：未见痫样放电；头颅CT未见异常。诊断：热性惊厥（单纯型）。考核问题：1.患儿入院时仍有高热（39.6℃），需立即采取的5项降温措施（2分）。2.抽搐发作时的3项关键护理措施（3分）。3.需与哪些疾病进行鉴别诊断（至少3种）及依据（3分）。4.家长诉“孩子以后发烧还会抽吗？”，护士应如何解释（3分）。5.出院时需指导家长的5项家庭护理要点（3分）。答案：1.立即降温措施：①口服对乙酰氨基酚（10-15mg/kg，该患儿约10kg，剂量100-150mg）；②温水擦浴（避开胸腹部，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟）；③贴退热贴（前额、颈部）；④减少衣物（避免捂热）；⑤监测体温（每30分钟1次，记录热型）。2.抽搐发作时护理：①立即去枕平卧，头偏向一侧（防误吸）；②清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅（必要时吸痰）；③勿强行按压肢体（防骨折或脱臼），记录抽搐时间、部位及表现（如“四肢强直抖动持续1分钟”）。3.鉴别诊断及依据：①中枢神经系统感染（如化脓性脑膜炎）：需排除项（颈强直、克氏征阳性、脑脊液异常），该患儿颈软、克氏征（-）不支持；②癫痫：需排除项（无热惊厥史、脑电图无痫样放电）；③低钙惊厥：需排除项（多表现为手足搐搦，血钙＜1.75mmol/L），该患儿无佝偻病体征，暂不考虑；④中毒性脑病：需排除项（多有严重感染中毒症状，如昏迷、瞳孔改变），该患儿神清不支持。4.对家长的解释：单纯型热性惊厥（首次发作＜5岁，发作时间＜15分钟，24小时内仅1次，无神经系统异常）的复发风险约30-