（2025年版）血液专科重症单元危重症患者诊疗和管理中国专家共识解读

《血液专科重症单元危重症患者诊疗和管理中国专家共识（2025年版）》解读一、共识修订的背景与意义随着血液病诊疗技术的快速发展，造血干细胞移植、CAR-T细胞治疗等新型疗法的广泛应用，血液病患者的生存时间显著延长，但合并重症并发症的风险也随之升高。据临床数据显示，约30%-50%的血液病患者在病程中需转入重症监护单元（ICU）治疗，其中感染、出血、多器官功能衰竭是主要死亡原因。2020版《血液专科重症单元建设与管理中国专家共识》在指导临床实践中发挥了重要作用，但近年来循证医学证据不断更新，新型诊疗技术如宏基因组测序（mNGS）、精准器官支持策略等逐渐应用于临床，原有共识已无法完全满足当前血液重症诊疗的需求。2025年版共识在充分整合国内最新临床研究成果、借鉴国际先进经验的基础上，针对血液专科重症单元（HS-ICU）的诊疗与管理进行了全面修订，进一步明确了血液重症患者的分层诊疗路径、多学科协作机制及个体化管理方案，对于规范全国血液重症诊疗行为、降低患者病死率、提高医疗质量具有重要的指导意义。二、共识的核心亮点（一）强化多学科协作（MDT）的体系化建设2025年版共识首次明确了HS-ICUMDT团队的核心构成，包括血液科、重症医学科、感染科、呼吸与危重症医学科、心血管内科、肾内科、检验科、影像科等相关科室人员，并制定了常态化协作机制：每日联合查房制度：由血液科医师、重症医学科医师共同对患者进行床旁评估，结合血液病基础病情与重症监护指标调整诊疗方案；疑难病例定期讨论机制：每周固定时间组织MDT团队对病情复杂、治疗效果不佳的患者进行集中讨论，明确诊断方向、优化治疗策略；亚专业MDT路径：针对淋巴瘤合并重症肺炎、骨髓瘤合并急性肾损伤、CAR-T治疗后细胞因子释放综合征（CRS）等常见血液重症场景，制定标准化MDT诊疗流程，确保患者得到及时、精准的干预。（二）推进精准诊疗在血液重症中的应用共识强调精准诊疗是提升血液重症救治成功率的关键，主要体现在以下两方面：病原体精准诊断：优化mNGS的临床应用指征，明确对于常规抗感染治疗72小时无效、中性粒细胞缺乏伴不明原因发热、免疫极度低下（如造血干细胞移植后早期）的患者，应尽早启动mNGS检测，同时结合传统微生物培养、血清学检测结果提高诊断准确率，避免过度使用广谱抗菌药物；个体化器官支持：针对不同类型血液病患者的生理特点调整器官支持方案，例如对于合并心肌淀粉样变的骨髓瘤患者，避免使用大剂量液体复苏；对于CAR-T治疗后合并严重CRS的患者，采用分级管理的免疫抑制治疗策略，平衡炎症控制与免疫重建的关系。（三）优化感染防控的分层管理基于患者免疫抑制程度的差异，共识将血液重症患者分为高度、中度、低度免疫抑制三层，并制定对应的感染防控措施：高度免疫抑制层（如中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L、造血干细胞移植后0-30天、CAR-T治疗后0-60天）：实施严格的接触隔离，进入病房需穿戴无菌防护服、手套、口罩，病房采用层流通风，预防性使用抗菌药物、抗真菌药物及抗病毒药物；中度免疫抑制层（如中性粒细胞绝对值0.5-1.0×10^9/L、淋巴瘤化疗后7-14天）：加强病房消毒管理，限制探视人数，密切监测感染指标，根据病情及时启动经验性抗感染治疗；低度免疫抑制层（如慢性淋巴细胞白血病稳定期、多发性骨髓瘤维持治疗阶段）：遵循常规医院感染防控措施，定期监测体温、血常规等指标，出现感染征象及时处理。（四）完善器官功能支持的个体化方案共识对血液重症患者常见的器官功能衰竭支持方案进行了细化，重点突出个体化原则：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：针对血液病患者合并ARDS的特点，推荐采用小潮气量通气（6-8ml/kg理想体重），并根据患者的肺顺应性调整呼气末正压（PEEP）水平，对于合并严重低氧血症且无禁忌证的患者，早期应用俯卧位通气；急性肾损伤（AKI）：对于骨髓瘤合并AKI的患者，强调早期检测尿轻链水平，若尿轻链显著升高，应尽早启动高通量血液透析或血浆置换，清除游离轻链，延缓肾损伤进展；对于造血干细胞移植后合并AKI的患者，优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），避免影响造血功能恢复；出血与血栓平衡管理：优化血小板输注阈值，对于无出血症状且无侵入性操作计划的重型再生障碍性贫血患者，血小板输注阈值可降至10×10^9/L；对于合并血栓高风险的淋巴瘤患者，在化疗期间预防性使用低分子肝素，同时密切监测出血风险，调整抗凝药物剂量。三、诊疗关键要点的更新与细化（一）感染性疾病的精准诊疗1.初始经验性抗感染治疗：对于中性粒细胞缺乏伴发热的患者，初始经验性治疗推荐选用覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，如碳青霉烯类，若患者存在耐药菌感染高危因素（如近期使用过广谱抗菌药物、住院时间>7天），可联合覆盖革兰阳性球菌的药物；2.特殊感染的诊疗：对于巨细胞病毒（CMV）再激活的患者，若CMVDNA载量>10^4拷贝/ml或出现CMV相关疾病（如CMV肺炎、肠炎），应立即启动抗病毒治疗，首选更昔洛韦或缬更昔洛韦；对于卡氏肺孢子菌肺炎（PJP）的预防性治疗，共识将指征扩展至所有接受CAR-T治疗的患者、淋巴瘤化疗后中性粒细胞缺乏持续>10天的患者；3.抗感染治疗的降级策略：明确在病原学诊断明确后48-72小时内，应将广谱抗菌药物降级为窄谱药物，减少抗菌药物的选择性压力，降低耐药菌感染风险。（二）出血与血栓的平衡管理1.出血风险评估：共识推荐采用国际标准化出血评估工具（IBAT）对血液重症患者进行出血风险分层，对于高出血风险患者，应避免使用抗凝药物，必要时输注血小板、新鲜冰冻血浆等止血制品；2.血栓预防与治疗：对于淋巴瘤患者，采用Khorana评分进行血栓风险分层，评分≥3分的患者应在化疗期间预防性使用低分子肝素；对于已经发生静脉血栓栓塞症（VTE）的患者，若合并血小板减少（20-50×10^9/L），可选用低分子肝素替代普通肝素，密切监测血小板计数变化；3.新型止血药物的应用：共识明确了重组人凝血因子Ⅶa在血液重症患者出血治疗中的应用指征，主要用于血小板输注无效、合并严重凝血功能障碍的患者，如重型再生障碍性贫血合并颅内出血。（三）器官功能衰竭的支持治疗1.循环支持：对于感染性休克的血液重症患者，推荐采用目标导向液体复苏策略，初始复苏目标为平均动脉压（MAP）≥65mmHg，乳酸<2mmol/L，避免过度液体复苏导致的肺水肿；血管活性药物首选去甲肾上腺素，若MAP仍无法达标，可联合肾上腺素或血管加压素；2.呼吸支持：对于合并ARDS的血液病患者，若无创通气4-6小时无效，应尽早行有创机械通气，同时实施肺保护性通气策略；对于合并严重气道真菌感染的患者，可联合支气管镜下局部抗真菌治疗；3.神经功能支持：对于CAR-T治疗后合并免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的患者，根据ICANS分级采用不同的治疗方案，3级及以上ICANS患者应立即给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，必要时联合利妥昔单抗或托珠单抗。四、HS-ICU管理的标准化建设（一）硬件配置规范共识明确了HS-ICU的硬件配置要求：病房布局：设置独立的清洁区、半污染区、污染区，其中高度免疫抑制患者应安置在层流病房或负压病房，病房内配备独立的洗手设备、空气消毒装置；设备配置：每个病床配备多功能监护仪、有创/无创呼吸机、输液泵、微量注射泵等基本设备，同时配置床旁超声、CRRT机、ECMO设备等专科设备，满足血液重症患者的诊疗需求。（二）人员配置与培训1.人员配置：HS-ICU医师与患者的比例应≥0.8:1，护士与患者的比例应≥2.5:1，其中至少有1名医师具有重症医学专科资质，护士均应接受血液重症专科培训；2.培训体系：建立规范化的血液重症专科培训课程，包括理论培训（血液重症诊疗指南、感染防控知识、器官支持技术）、技能培训（床旁超声操作、CRRT护理、有创呼吸机管理），并定期进行理论考试与技能操作考核，确保医护人员具备扎实的专业能力。（三）质量管理与持续改进共识要求HS-ICU建立质量管理指标体系，包括重症患者病死率、ICU住院时间、感染发生率、器官支持时间等，定期对指标进行分析，针对存在的问题制定改进措施；同时建立不良事件上报制度，对感染暴发、医疗差错等事件进行根因分析，持续优化诊疗流程。五、临床应用价值与未来展望（一）临床应用价值2025年版共识的发布将对我国血液重症诊疗领域产生深远影响：规范诊疗行为：为全国各级医疗机构的HS-ICU提供标准化的诊疗与管理方案，促进不同地区医疗水平的同质化，减少不合理医疗行为；提高救治成功率：通过精准诊疗、多学科协作、个体化器官支持等措施，降低血液重症患者的病死率，缩短ICU住院时间，提高患者的生存质量；优化医疗资源配置：明确不同血液重症患者的诊疗路径，避免过度检查与治疗，减少医疗费用支出，提高医疗资源的利用效率。（二）未来展望随着医学技术的不断发展，血液重症诊疗领域仍有诸多方向需要探索：人工智能的应用：开发人工智能辅助决策系统，利用机器学习算法预测血液重症患者的感染风险、