东兴市开展分级诊疗工作实施方案

东兴市开展分级诊疗工作实施方案

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》

（桂政办发（20**）1号）及《防城港市人民政府办公室关于印发V防城港市开展

分级诊疗工作实施方案〉的通知》（防政办函（20**）60号）等文件精神，为加

快构建我市“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，建

立科学有序的就医格局，提高医疗资源的配置效率和有效利用，解决广大群众的

看病就医问题，结合我市实际，制订本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。全面贯彻党的十八大和十八届*中、*中、*中、六中全会耨

神，认真落实党中央、国务院、自治区和防城港市决策部署，立足我市经济社会

和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹

城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、

慢性病分级诊疗为突破口，以构建区域性医疗联合体和医疗集团为基础，完善服

务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，逐步形成“基层首诊、

双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度,促进形成“小病在基层，大

病到医院，康复回社区”的就医格局，切实促进基本医疗卫生服务的健康发展。

（二）目标任务。20**年初，全市要全面启动分级诊疗工作。依托开展县乡医

疗服务一体化管理试点，建立县乡村三级医疗服务体系。以构建区域医疗联合体

为载体，建立城市优质医疗资源下沉机制，初步实现三级医院优质医疗费源下汉。

到20**年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，

优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得

到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高,就医秩序更加合理规范，县

域内就诊率达到*棍左右。至2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐

步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医

疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模

式逐步形成，基本建立符合我市实际的分级诊疗制度。

——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病

患者首先到乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心就诊，对于超出基层医疗卫生机

构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

一一双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，

建立健全转诊指导目录，重点保障慢性期、恢复期患者向下转诊渠道的通畅，逐

步实现以医疗联合体为载体的不同级别、不同类别医疗卫生机构的有序转诊。

——急慢分治。明确和落实各级各类医疗卫生机构急慢病诊疗服务功能，完

善治疗一康复一长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。

急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

——上下联动。引导不同级别、不同类别医疗卫生机构建立目标明确、权责

清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置

和纵向流动。

二、工作原则

（一）科学引导。坚持为患者提供合理、有效、便捷的医疗服务导向，综合运

用医保及新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）差异化支付，适当拉开待遇差

距、强化医疔卫生机构问分级诊疔信息平台建设等手段，引导常见病、多发病和

慢性病患者在基层医疗卫生机构诊疗，急危重症、疑难疾病患者在大型医疗卫生

机构诊疗，康复期的患者回基层医疗卫生机构诊疗。

（二）分类管理。参加东兴市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、

新农合的人员，均属于分级诊疗适用人群。其他人员沿用自由自愿就医原则，逐

步引导该类人员参与分级诊疗。医疗卫生机构接诊患者，不论其是否属于分级诊

疗政策实施人群，都应提供均等化的基本医疗和公共卫生服务。

（三）专病专治。充分考虑医疗卫生机构专科、专病治疗特色，提高转诊患者

疾病诊治的针对性和有效性。

（四）资源共享。全面实施健康医疗信息惠民行动计划，利用信息化手段方便

居民预约诊疗、分时段就诊，建立有效、畅通的转诊程序，实现资源共享和尢缝

衔接。同时，强化执行同级医疗卫生机构检查、检验结果互认和下级认可上级医

疗卫生机构检查结果制度。

（五）循序渐进。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合统

一实行差异化的医保支付政策，具体支付政策由相关主管部门分别制定；分级诊

疗实行有序转诊先行，逐步扩展实施基层首诊、双向转诊，建立合理就医格局。

（六）全程无患者在整个就医过程中，医疗卫生机构间应建立起有效、严

密、实用、畅通的上下转诊渠道，为患者提供整体性、连续性的医疗照护，确保

就医过程全程无缝、方便快捷。

三、主要内容

（一）以服务为导向科学构建分级诊疗服务体系

1,明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。我市县级公立医院主要提供县

域内常见病、多发病畛疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

基层医疔卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患

者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。各类非公立医疗卫生机构在分

范化培养过渡。加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法,

提高全科医生的基本医疗服务和公共卫生实践能力，发挥全科医生的居民健康

“守门人”作用。在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。

以全科医生为核心，科学组建家庭医生服务团队，通过签约服务，让辖区居民享

受优先预约门诊、提高慢病配药上限、优先建立家庭病床、优先转诊等鼓励政策。

加大基层医疗卫生机构中医类人才队伍建设，积极吸引中医专业院校毕业生到基

层医疗卫生机构工作，大力培养基层中医药人才。

3.着力提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因

素，合理确定县级公立医院数量和规模，切实加强县级公立医院建设。制定县级

公立医院重点专科发展规划，通过防城港市组建区域医疗联合体、对口支援等方

式，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业,

传染病、精神病及急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、儿科、妇产科、

中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。通过以上措施，

使县域内就诊率提高到*罹左右，基本实现大病不出县。

4.完善接续性医疗服务体系。落实相关鼓励和优惠政策，支持社会力量举办

康复医院（以下统称“慢性病医疗卫生机构”）。

鼓励和支持二级医院开展养老、康复服务，提供接续性医疗服务。鼓励基层

医疗卫生机构与二级和二级以上医疗卫生机构、慢性病医疗卫生机构等协同，提

供老年护理、家庭护理、家庭病床等服务，为康复期患者、老年病患者、晚期肿

瘤患者等提供接续性医疗服务。鼓励基层医疗卫生机构以签约合作方式，就近为

养老机构、社区日间照料中心的老年人提供医疗卫生服务。加强康复治疗师、护

理人员等相关专业人员培养，满足多层次、多样化需求。

5.推进医疗资源共享。充分利用二级以上医院现有的医学检验、病理诊断、

医学影像检查、消毒供应等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构开

放。探索设置独立的医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供

应机构和血液净化机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，减少患者在不

同医疗卫生机构就诊时不必要的重复检查，减少医疗费用支出，推进同级医疗卫

生机构间医学检查、影像检查结果互认，二级及以下医疗卫生机构对上级医疗卫

生机构的检验检查结果应予认可，全面提升资源利用效率。

6.加快医疗服务信息化建设。加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域

性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和不同级别、不

同类别医疗卫生机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。利用信息化手段促进

医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二级医

院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电

图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方积极探索“基层检查、上级诊断”

的有效模式。推进就医一卡通，促进跨地域、跨机为就诊信息共享。

7.科学合理制定和调整医疗服务价格。按照自治区的规定和授权，进一步探

索按不同级别医疗卫生机构功能定位制定医疗服务项目价格，对医疗卫生机构落

实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调

控情况，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，在降低药

品、医用耗材费用和大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊疗、手术、护

理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系，建

立医疗服务价格动态调整机制。

8.加强医疗服务质量监管。卫生计生部门要进一步健全完善医疗服务行为、

医疔质量安全监管机制，重点加强费用控制，指导克疔卫生机构加强医疔质量安

全管理。基本医保管理部门要加强对医保定点医疗卫生机构的监管，将医保对医

疗卫生机构医疗服务行为的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加大对

推诿拒收病人、降低服务标准、骗保欺诈等行为的处罚力度，维护参保患者合法

权益。建立和完善二级以上医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将功能定位

落实情况、分级诊疗制度实施情况等纳入绩效考核.考核结果作为绩效奖励、财

政投入、医保支付、院长任职的重要依据。

（二）以患者为导向完善分级诊疗模式

1.强化医疗资源规划与配置。强化区域卫生规划和医疗卫生机构设置规划在

医疗资源配置方面的引导和约束作用。制定不同级别、不同类别医疗机构服务能

力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导

各级各类医疗机构落实功能定位。

2.建立基层签约服务制度。通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医竺

团队签订服务协议。签约服务以老年人、慢性病和亚重精神障碍患者、孕产妇、

儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条

件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合

理划分签约医生团队责任区域。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫

生和健康管理服务。规范签约服务收费，完善签约,兼务激励约束机制。签约服务

费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约

医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签

约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签

约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可以由签约医生

开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。同时完善基层医疗

卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。

3.完善基本药物制度。在政府办基层医疗卫生机构实行基本药物制度并零差

率销售政策的基础上，根据自治区卫生计生委《关于进一步加强基层医疗卫生机构

药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发（20**）5号）精神，允许政府办基

层医疗卫生机构在医保（新农合）药品报销目录中补充使用一定数量药品品种。改

府办基层医疗卫生机构补充药品的品种数量不得超过本机构使用的国家基本药物

目录和广西增补的非基本药物目录药品总数的*磷，采购金额比例不得超过本机枸

全年采购药品总金额的*河。鼓励基层医疗卫生机构优先选择低价药品清单中（国

家和广西增补）的药品作为补充药品，并与我市二级及以上医疗卫生机构衔接，满

足患者需求，重点保障慢性病患者长期用药需求。基层医疗卫生机构增补使用的

药品，应报市卫生计生、人社部门、城镇医保经办机构和新农合经办机构备案管

理；城镇医保经办机构和新农合经办机构应将基层医疗卫生机构备案管理的增补

药品纳入补偿范围，未备案管理的药品不纳入补偿范围。

4.规范分级诊疗管理。

（1）明确分级诊疗转诊程序。参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保

险和新型农村合作医疗的参保（合）人员，原则上应选择居住地或发病时所在地附

近的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心接受首次诊查。病情需要转诊的，按照

基层医疗卫生机构、二级医疗卫生机构、三级医疗卫生机构的顺序逐级向上一级

转诊，先区内、后区外；常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、

康复期患者应及时向下级医疗卫生机构转诊。

在市内异地居住的参保（合）人员，参照居住地区分级诊疗制度的相关规定执

行；在市外居住的，按照原参保地区基本医疗保险管理部门的相关规定执行。

（2）规范分级诊疗审批程序。患者病情需要转诊时应征得患者同意，无法取

得患者意见时，应征得患者家属或关系人同意，按顺序逐级转诊。市内定点医疔

卫生机构转出、转入痞员，由定点医疗、机构向同级基本医保经办机构报备，基

层医疗卫生机构要出具转诊证明并报同级基本医保经办机构备案，基层医疗卫生

机构和基本医保经办机构均应在1个工作日内办好审批（备案）手续。

（3）实施上下联动预约诊疗服务。二级以上医疗卫生机构应预留充足号源投

放到基层医疗卫生机构。20**年初，实施基层转诊预约优先。积极推进分时段预

约诊疗，提高服务效率和就医感受。医疗联合体内应设立双向转诊绿色通道，优

先预约。对需要转上级医院住院的疑难、危重患者,要优先接诊、优先检查、优

先安排住院；鼓励和引导病情稳定的住院患者，转到医疗联合体内的下级医疗卫

生机构继续治疗、康复。

（4）加强分级诊疗转诊接诊管理。二级以上医疗卫生机构在接收转诊患者时，

对未出示转诊证明仍坚持要求住院的非急危重症患者，定点医疗卫生机构医务人

员要明确告知患者医保将不予报销或明显降低报销比例，并签署知情同意书。对

需转回下级医疗卫生机构继续治疗和康复的情形，上下级医疗卫生机构间要做好

沟通衔接确保顺利接诊。实行一一对应及跟踪反馈管理办法，做到各级转诊机构

有记录、有备案。人力资源社会保障、卫生计生等相关部门要加强对转诊工作的

监督管理，定期对各级医疗卫生机构分级诊疗转诊接诊进行检查、考核，对违规

转诊行为进行惩罚。

（5）建立特殊情况转诊管理机制。各级各类医疗卫生机构要依据自身技术能

力开展医疗服务，完善急慢分治转诊机制，不得以任何理由推诿病人或提供超出

本单位技术能力的医疗服务，以下情况除外：

①各种突发公共卫生事件、重大交通事故、重大安全生产事故以及其他影响

重大的群体性事故超出医疗卫生机构处理能力的，急危重症患者或120急救接诊

的可直接转诊治疔或就近治疔，并补办转诊证明。

②65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病患者、重大传染病患

者、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离的患者等情况，可就近选

择具有相应技术能力的医疗卫生机构直接就诊。病情平稳后，上级医院可向下级

医疗卫生机构转诊。

③同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗等），经居住地基层首

诊医疗卫生机构同意并开具转诊证明，可直接选择原就医的定点医疗卫生机构。

④职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员按北部湾经济区基本

医疗保险相关规定执行。

⑤卫生计生行政部门规定的其他情形。

（三）以医保差异化支付政策为导向支持分级诊疗实施

1.推进医保支付制度改革，实施分级诊疗医保差异化支付。提高医保管理股

务水平，发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和商业健康保险对医疗服务供需

双方的引导和对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，积极推行总额控

制、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合付费方式；有条件的地方,

可开展按疾病诊断相关组付费（DRGs）等支付方式试点和基层医疗卫生机构慢性病

患者按人头打包付费方式。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。实行对按规

定转诊和未经转诊到县级医院或城市二级以上医院就诊的患者实行差别支付的办

法，促进患者有序流动。探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模

式，鼓励不同级别医疗卫生机构之间的双向转诊。发挥新农合对参合群众就医行

为的引导作用，推进建立县域内分级诊疗模式。在遵循基本医保分级支付政策基

础上，重点向基层医疗卫生机构倾斜，强化报销政策杠杆作用，合理拉开不同级

别医疗卫生机构起付线和支付比例差距，完善医保差异化支付政策。对不按规定

转诊的，基本医疔保险原则上不予报销或明显降低报销比例，具体由人力资源社

会保障部门确定。

2.健全医保分级诊疗工作机制。城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗

保险参保人员，以及新农合参合人员原则上应在全市二级及二级以下定点医疗卫

生机构首诊，优先在乡镇卫生院和城市定点社区卫生服务机构就诊，由首诊医疗

卫生机构依据病情，结合患者需求确定是否需要转诊。

城镇职工医保、城镇居民医保每年制定基金总额付费方案时，费用指标向定

点社区卫生服务机构倾斜；积极支持参保慢性病患者与定点社区卫生服务机构开

展家庭医生签约服务；积极支持定点社区卫生服务机构为参保人员规范提供中医

适宜技术服务。新农合慢性病参合人员与乡镇卫生院、定点社区卫生服务机构、

村卫生室家庭医生开展签约服务，按照新农合慢性病管理的政策执行。

3.健全医保差异化支付制度，引导城乡居民基层首诊、分级转诊。应当进行

转诊治疗的病员，未经基层医疗卫生机构诊治直接到上级医疗卫生机构就医或拒

绝转入基层医疗卫生机构治疗的，降低报销比例；应当转入下级医疗卫生机构后

续治疗的没转的后续治疗费用由主治医疗卫生机构承担，医保、农合部门在审核

时要逐一核实。

城镇职工、居民医保：

参保人员在门诊、门诊特殊慢性病、急诊留观和住院医疗等医疗待遇按北部

湾经济区基本医疗保险规定实行差异化支付；城市居民基本医疗保险实行门诊统

筹，门诊特殊慢性病原则上实行基层首诊制。在基层医疗服务体系和社保信息系

统完善的前提基础上，市内定点医疗卫生机构转出、转入病员，由定点医疗卫生

机构通过市分级诊疗平台发出信息，自动完成转诊转院备案。

新型农村合作医疗：

转入上级定点医院治疔的患者，住院起付线仅补差额部分，报销比例不变；

转入下级定点医院治疗的患者，不再收取住院起付线。

新农合医保报销政策按上级文件规定执行。

四、部门职责

（一）发改部门（医改办）。发挥统筹协调作用，在统筹推进工作、加强医疗

服务基层设施方面加大力度。

（二）卫生计生行政部门。建立全市分级诊疗平台。制定组建医疗联合体，完

善卫生信息化建设。制定常见疾病入、出院和双向转诊标准，规范流程。负责制

定双向转诊考核评价标准，将分级诊疗及双向转诊工作纳入对医疗卫生机构的年

度目标、服务协议管理、院长任期目标管理考核之中，与医院等级评审（复审）及

医院校验挂钩，切实扭转不合理就医流向，方便群众看病就医。加强基层医疗卫

生机构的医疗服务能力建设。

（三）人社部门。协助建立全市分级诊疗平台。合理制定差异化医保支付政策,

通过报付比例的调整促进患者的就医流向。完善绩效工费分配机制。将各级医保

定点医疗卫生机构执行基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作纳入医保年终考核的

内容之一，对多次违规的定点医疗卫生机构，取消医保定点资格。

（四）财政部门。落实各级财政补助政策，与卫计、人社部门加强对全市医保

资金的监督与管理，确保医保资金安全运行。

（五）宣传部门。加大对分级诊疗这一惠民政策的宣传力度，加强舆论引导，

促使该项政策家喻户晓。

（六）医疗机构。加强对医务人员开展双向转诊的培训，使所有医务人员都能

熟练掌握双向转诊指征、程序和要求。加强内部宣传教育。医疗卫生机构应将调

整后的医保、农保支付标准告知患者。凡医保、农保定点医疗卫生机构不遵守分

级诊疔和转诊转院程序的、不履行告知患者转诊转院义务的，致使就医患者未及

时办理转诊手续或违反转诊程序，造成患者未按规定享受医保报销的，报销差额

部分由违规医保、新农合定点医疗卫生机构承担。情节严重的取消定点资格。

五、时间和步骤

（一）筹措阶段（20**年6月至20**年12月）。市医改办牵头制定东兴市分

级诊疗工作实施方案，并多方征求意见完善后实施。市卫计局在有序转诊基础上

完善分级诊疗平台、市人社局配合，在20**年12月30日前完成部署和测试工作;

制定全市各级各类医疗卫生机构统一的院内分级诊疗转诊流程和管理要求，及时

组织培训，做好分级诊疗启动准备工作。

（二）启动阶段（20**年3月至20**年5月）。市医改办牵头开展分级诊疗

政策宣传工作。市卫计局分级诊疗平台于20**年3月1日起，在县级公立医院、

社区卫生服务机构和乡镇卫生院进行试运行；20**年4月1日起在全市各类医疗卫

生机构逐步推广使用。市人社局于20**年3月1日起，按分级诊疗政策要求在「

诊慢性病的参保人员中启动分级诊疗工作；市卫计局进一步完善分级诊疗政策，

并将分级诊疗执行情况纳入公立医院及院长绩效考核内容。

（三）引导阶段（20**年5月至20**年8月）。继续开展分级诊疗政策宣传，

引导参保（合）人员合理就医。在全市各级医疗卫生机构推行分级诊疗制度，逐步

将分级诊疗实施情况纳入各级各类医疗卫生机构考核内容。同时，市卫计局进一

步开展全市分级诊疗平台建设工作，通过平台健全新农合分级诊疗工作，逐步扩

展至城镇医保；指导各级医疗卫生机构开展联合协司机制建立工作。到20**年6

月30日，公立医院通过分级诊疗平台接收基层医疗卫生机构和全科医生预约门诊

量不得少于总门诊量的20%；上级医疗卫生机构对基层医疗卫生机构和全科医生

预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

（四）完善阶段（20**年9月至20一年M月）。针对分级诊疔运行过程中存

在的问题，及时改进措施，进一步优化方案。

（五）全面推行阶段（20**年12月开始）。在城镇职工