儿科病历-文书模板

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一、基本信息

姓名：［患儿姓名］

性别：［患儿性别］

年龄：［具体年龄，如X岁X月］

民族：［民族］

出生地：［出生地］

家长姓名：［家长姓名］

联系电话：［电话号码］

住址：［详细住址］

就诊日期：［具体年月日］

二、主诉

［用简洁的语言描述患儿主要症状及持续时间，如〃发热3天〃

〃咳嗽1周〃等。］

三、现病史

1.起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：〃3

天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃。〃

2.主要症状特点：

发热：体温变化情况（最高体温、发热规律等）、伴随

症状（如寒战、皮疹等\〃发热呈持续性，无明显寒战，无

皮疹」

咳嗽：性质（干咳、湿咳X程度、频率、时间规律（白

天重/夜间重等力〃咳嗽为阵发性干咳，夜间加重，每天约咳

嗽10余次。

腹泻：大便次数、性状（水样便、黏液便等）、有无腹

痛等。〃腹泻每天56次,为黄色水样便，无腹痛「

3.病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻

或出现新症状。如：〃近两天来发热持续不退，咳嗽加重，

伴有喘息」

4.伴随症状：是否有呕吐、腹痛、抽搐、皮疹等伴随症状。

例如：〃伴有轻度呕吐，无腹痛、抽搐、皮疹等症状。〃

5.诊疗经过：患儿就诊前的检查、治疗情况。如：〃自行服

用退烧药（具体药物名称），体温可暂时下降，但很快又升

高。曾在社区医院就诊，给予抗生素（具体药物名称）治疗

2天，效果不佳」

四、既往史

1.出生史：包括胎龄、分娩方式、出生体重、有无窒息等。

〃足月顺产,出生体重3.5kg,无窒息史。〃

2.喂养史：母乳喂养/人工喂养/混合喂养,添加辅食情况。

〃母乳喂养至6个月，后逐渐添加辅食。〃

3.预防接种史:按计划接种疫苗情况。''按时接种各类疫苗，

无漏种。〃

4.既往疾病史：有无先天性疾病、传染病史、手术史等。〃既

往体健，无先天性疾病、传染病史及手术史。〃

五、个人史

1.生活习惯：睡眠情况、活动情况等。〃睡眠良好，活动正

堂〃

2.饮食习惯:饮食偏好、有无挑食等。〃饮食均衡，无挑食。〃

3.生长发育史：身高、体重增长情况。〃身高、体重增长在

正常范围内」

六、家族史

1.家族中有无类似疾病患者。如：〃家族中无类似疾病患者J

2.有无遗传疾病史。如：〃否认家族遗传疾病史。〃

3.父母健康状况：有无传染病、慢性疾病等。〃父母身体健

康，无传染病及慢性疾病」

七、体格检查

1.一般情况：体温［具体温度］℃,脉搏［具体次数］次/分，呼

吸［具体次数］次/分，体重［具体数值］kg，身高［具体数值］cm。

发育正常/不良，营养良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精

神状态良好/一般/差。

2.皮肤黏膜：颜色正常/苍白/黄染等，有无皮疹、出血点、

瘀斑等°

3.浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小

描述。

4.头部及五官：头颅无畸形，前因门是否闭合（未闭者描述

大小），眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔

等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绢,

咽部无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清

晰，未闻及干湿啰音。如有异常，详细描述异常呼吸音的部

位、性质及范围。〃双肺可闻及散在哮鸣音。〃

7.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第［具体肋间］锁

骨中线内［具体距离］cm，无震颤及心包摩擦感，心率［具体次

数］次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣

音正常。

9.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢

肌力、肌张力正常,无关节红肿、畸形。

10.神经系统：生理反射存在,病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查：

血常规：白细胞计数［具体数值］xlOVL,中性粒细胞百

分比［具体数值］%,淋巴细胞百分比［具体数值］%,红细胞计

数［具体数值］X1012/L,血红蛋白［具体数值］g/L,血小板计

数［具体数值］xlOVL。

血生化：肝肾功能、电解质等指标。

病原学检查:如病毒抗体检测、细菌培养等（如有必要1

2.影像学检查：

胸部X线/CT（如有必要）：描述肺部病变情况。

腹部超声（如有必要）：检查肝、胆、脾、胰等脏器情

况。

九、诊断

1.初步诊断：［具体疾病名称，如支气管肺炎、急性上呼吸

道感染等］。

2.鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说

明鉴别要点。例如：〃与支原体肺炎鉴别，支原体肺炎多表

现为刺激性咳嗽，肺部体征相对较轻，血清支原体抗体阳性

有助于鉴别」

十、治疗方案

1.一般治疗：休息、清淡饮食、保持室内空气流通等。

2.药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：〃给

予布洛芬混悬液退热，体温超过38.5C时服用。头泡克洛

颗粒，每次25mg,每日三次，口服，抗感染治疗。〃

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