二级综合医院评审标准实施细则样本

第一章医院功能任务

一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定

自评

评审标准评价要点

支撑材料成果

1.1.1医院功能、任务和定位明确，保持适度规模。

[C]1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构允许证》

1.医院符合卫生行政部门规定设立“二级综合医2、《阿合乔县人民医院病床与工作人员之比表》

院基本原则”所有规定，获得批准级别至少正式3、《阿合奇县人民医院病床与专业技术人员之比表》

执业三年以上。

4、《阿合百县人民医院病床与护士之比表》

2.人员编制至少达到：

5、《在编护理人员与专业技术人员之比表》

(1)医院病床与工作人品之比，300床位如下按

6、《阿合奇县人民医院病房护士与床位之比表》

1：1.30~1.40；300-500床住按1:1.40〜1.50;

7、《重症监护室护士与患者之比表》

500床位以上按1：1.60〜1.70。

(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至8、《手术室护士与手术台之比表》

少配备0.4名护士，且实际从事临床工作在编护理9、阿合奇县人民医院4名高档职称医师医师执业证、执业医师证、职

人员数不少于卫技人员总数50$。称资格证书证书

3.实际从事临床护理工作护士数不少于卫生专业10、外科、妇产科、内科、重症医学科、新生儿、儿科、急诊科、感

1.1.1.1

技术人员总数50%,病房护士与床位数之比染科、中医科医师花名册

医院功能、任

妾0.4:1。

务和定位明

4.空症监护室，户士与患者之比达到2.5〜3:1,手

确，保持适度

术室护士与手表台之比二3：1,

规模，符合卫

5.至少有3名具各高档职称医师。

生行政部门规

6.各专业科室至少有1名具备主治医师以上职称

定二级医院诙医师。

立原则。

[B]符合“C”，并1、《自治区事业岗位设立审核表》

1.卫生专业技术高位2医院岗位总量80$。2、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长决定》

2.临床科室主任均具备主治医师以上职称，应从(阿医字01号)

事有关专业工作6年以上。

3、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》

3.护士中具备大专及以上学历者＞20%。

4、《阿合奇县人民医院关于下发医疗质量与安全各项监测指标告知》

4.平均住院日W10天。

5.保忖适当床位使用率W93、。

6.开放床位明显不不大于执业登记床位时，有增

长床位申请记录。

[A]符合“B”，并1、《阿合奇县人民医院关于杨保民等32位同志为科主任、护士长决定》

1.临床科室主任具备副高及以上职称＞50与。(阿医字01号)

2.护士中具备大专及以上学历者＞30%。2、《阿合奇县人民医院护理人员花名册》

1.1.2重要承担常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，西防止、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊断服务。

1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构允许证》

[C]

2、《阿合奇其人民医院医疗设备设施清单》

1.行承担本辖区常用病、多发病.某些疑难疾病

《阿合奇县人民医除各科空医师花册》

诊断设施设备、技表梯队与处珞能力。3.Z

1.1.2.1

2.急诊部门独立设络，承担本区域急危重症诊断。4、《关于成立阿合奇县人民医院急诊科告知》

交要承担常

3.防止、保健、康复独立设立。5、《关于成立阿合奇县人民医院防止保健科告知》

用病、多发

4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病6、《医学影像科可提供24小时急诊诊断服务图片》

病、某些疑

人转诊困难二级医院重症医学床位数可占医院总、《放射科值班表》

难病诊断工7

床位然。

作。可提供B、《B超室值班表》

5.医学影像可提供24小时急诊诊断服务。

24小时急9、《心电图室值班表》

诊诊断服[B]符合“C”，并

务。(★)1.重症医学床位占医院总床位＞3%。

2.且符合歪危评估原则患者230上

3.医学彩像(含CT、超声)可提供24小时急诊诊

断服务。

[A]符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位255。

2且.符合重症评估原则患者240人

、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定

评审标准评价要点

1.1.3临床科室诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力达到省级卫生行政部门规定二级医院原则。

[C]1、《阿合奇县人民医院医疗执业机构允许证》

1.诊断科目符合卫生行政部门规定二级医院设立2、《阿合奇县人民医除关于拟定学科分类设立与专业项目告知》

“基本原则”并获得执业允许餐记。

2.一、二级诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能

力符合省级卫生行政部门规定原叱至少保持在上

周期医院评审时层次。（提供评审前一年手术和住

院前十大病种）

1.1.3.1（1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、空症医学科、

临床科宣诊感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、

皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检查科、药剂

断科目设立、科、输血■/室，有条件建立康复医学科、临床营养

科/塞。

人员梯队与（2）二级科室或专业组：

1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血

诊断技术能管内科、阶内科、内分泌科等专业科室（专业组）

中至少3个。

力符合省级2）外科：普通外科、神经外科、疗科、泌尿外科、

胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

卫生行政部3）妇产科：妇科、产科、筹划生育等专业科室（专

业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

门规定原则。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科

室（专业组）。

（详见附件

[B]符合“C”，并1、《关于对阿合奇县人民医院普外科及消化内科为重点、科室批复》

2、《关于阿合奇县人民医院一、二级科室设立申请报告批发》

1）1.有卫生行政部门批准临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设立齐全，无科室缺失。如专业不齐全,

应有卫生行政部门支持性文献。

1、《关于对阿合在县人民医院普外科及消化内科为重点科室批复》

[A]符合“B”，并

有卫生行政部门批准临床重点科宜至少2个。

1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定二级医院原则。

[C]

1.1.4.1

1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力

医技科室服符合省级卫生行政部门规定二级医院原则。

2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数比例不

务能满足临

低ro.s%o

床科室常[B]符合“C”，并

1.医技科室主任均具备主治医师以上职称。

要，项目设

2.医技科室、实验室项目完型达到集中设立、统一

立、管理、资源共享。

人员梯队与

技术能力符

合省级卫生

行政部门规[A]符合“B”，并

1.本县、市质控中心或重点专科。

定二级医院

2.医技科定主任具备副高张价＞3然.

原则。

(详见附件

2)

二、科学规范内部管理机制

评审标准评价要■点

1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

[C]1、《阿合奇县人民医院员工手册》

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划2、《阿合奇县人民医除规划管理制度职贲汇编》

体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健3、《二级医疗卫生机构对口增援乡(镇)卫生院项目增援人员基本信息表》

康权益放在第一位。4、下乡支医、下乡巡回医疗授课资金支持发放表

2.行保障基本医疗服务有关制度与规范,。5、《阿合寺县人民医院对口增援乡镇卫生院及下乡巡回医疗工作总结》

3.参加并完毕各级卫生行政部门指定社会公6、阿合奇县人民医院开展各种形式社会公益性活动图片

1.2.1.1

益项目，有评审前三年完毕项目数量、参加医

务人员总人次、资金支持等资料。

坚持公立医

(1)各类扶贫、防病、增进基层医疗卫生事

业项目。

院公益性，把

(2)完毕边远地区医疗服务援助项目。

(3)开展或举办各种彩式社会公益性活动(加

维护人民群义诊、健康征询、募捐等)。

(4)其她项目。

众健康权益[B]符合“C”，并1、《开展优质护理服务，提高服务质量活动等图片》

1.有深化改革，坚持''以病人为中心”，优化2、《医院开展各类社会活动受到嘉奖奖牌图片》

放在第一位。质量、优化服务、减少成本、控制费用办法。

2.评审前三年所参加或开展各类社会公益活

动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

[A]符合“8”，并1、《阿合奇县人民医忱工作总结》

1.深化公立医院改革获得成效。2、《阿合奇县人民医院工作总结》

2.社会调查满意度高。3、《每月医诧社会问卷调查表汇总表》

1.2.2按照劣级卫生行政部门规定，实行住院京师规范化培训工作。

1、《住院医师培训筹划》

1.2.2.1

[C]2、《住院医师规范化培训制度》

按照卫生行

1.有保证所有住院医师接受规能化培训制度。3、《住院医师培训总结》

2.严格执行住院医师规范化垓训奖划，定期评4.《住院医师垓训忌结》

政部门规

估总结。5、《住医医师培训总结》

定，贯彻住

院医师规范[B]符合“C”，并1、《对住院医师规范化培训意见和建议》

定期征求参加培训住院医师对住院医师规范

化培训工化培训效果实行评价并收集其工作意见和建

作。议。

1、《持续整治一》

[A]符合“B”，并

2、《持续整治二》

依照定期总结和征求意见，持续改进住院医师

3、《持续整治三》

规范化培训管理。

4、《持续整治四》

1.2.3将推动规范诊断、临床途径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进重点项目。

1、《阿合奇县人民医院关于成立临床途径技术管理委员会和临床途径指引

[C]评价小组告知》

1.依骐《临床途径管理指引原则（试行）》，

2、《阿合肯县人民医院单病种临床途径管理妄员会》

遵循循证医学原则，结合本院实后筛选病种，

3、《阿合奇县人民医除临床途径工作实行方案》

制定本院临床途径实行方案。

1.2.3.14、《阿合市县人民医除临床途径工作管理制度》

2.依照本细则单病种质量指标，结合本院实

5、《临床途径实行流程图》

将推动规范际，制定实行方案。

6、《阿合奇县人民医除临乐途径实行小组》

3.医院有诊断指南、操作规范以及有关质量管

诊断、临床7、《阿合奇县人民医院内科疾病诊断指南及操作规范》

理方案。

8、《阿合奇县人民医除医疗质量管理方案》

途径管理和

1、《第一季度临床途役质控工作总结》（妇产科）

单病种质量[B]符合“C”，并2、《第二季度临床途径质控工作总结》（妇产科）

有专门部门和人员对诊断规范、临床途径和单3、《第三季度临床途役质控工作总结》（妇产科）

控制作为推

病种管理执行状况定期检查分析，及时反馈，4、《第一季度临床途役质控工作总结》（外科）

动医疗质量改进。5、《第二季度临床途径质控工作总结》（外科）

6、《第三季度临床途径质控工作总结》（外科）

持续改进重

[A]符合“B”，并

1.开展临床途径试点专业和病种教、符合进入

点项目。

临床途径患者入组率、入组后完毕率符合规

定。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、

国手术期防止感染六个病种等实行病种规范

管理，有完络管理资料。

3.有信息化支持临床途径管理、斗病种管理。

二、科学规范内部管理机制

评审标准评价要点

1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等待时间。

[C]

1.2.4.11.对医疗服务流程中存在问题有系统调研。

2.对影响医院平均住院日瓶颈问题有系统调

提高工作效

研。

3.有依照调研成果采用缩短患者珍断等待时

率，优化医疗

间和住院天数办法。

服务流程，缩[B]符合“C”，并

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部

短患者诊断门协作，贯彻整治办法。

2.缩短患者住院等待时间。

等待时间和

3.门诊等待时间垢短，无排长队现象。

4.医技普通检查当天完毕，检查当天出具报

告，特殊检查缩短预约时间。

住院天数。

[A]符合“B”，并

评审前三年平均住院天数、患者住院等待时间

呈逐年减少趋势。

1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理关于规定，规范医师处方行为，保证基本药

物得到优先合理使用。

1、《阿合奇县人民医院基本药物优先使用规定》

2、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》学习培训

告知、、培训签到表、考试成绩分析总结。

[C]PPT

3、《药物遴选制度》

1.2.5.11.有贯彻贯彻《国家基本药物临床应用指南》

4、《门诊处方点评》

按照《国家和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基

5、《门诊处方点评分析、干预办法及持续改进办法》

基本药物掩

本药物有关规定及监督体系。

6、《阿合奇县人民医院基本药物目录》

床应用指

2.有专门人员定期对医师处方与否优先合理、《国家基本药物品科类及总金颔记录》

南》和《国7

使用基本药物进行督查、分析及反馈。、《阿合奇县人民医院基本药物使用品种数及金颔登■记表》

型基本药物8

、《医院基本药物使用状况与持续改进月）》

处方集》及9（1—12

、《医院基本药物使用状况与持续改进（月）》

医疗机构药101—6

物使用管理[B]符合“C”，并

关于规定，1.国家基本药物目录列入医院用药目录，有相

规范医师处应采购、库存量。

方行为，保

2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药

证基本药物

物状况进行总结分析、调节反馈,满足基本医

优先合理使

疗服务需要.

用。

[A]符合“B”，并

对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物

（门诊、住院）比例符合省卫生行政部门规定。

1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。

[C]

1.有控制公立医院特需服务规模办法与动态

管理机制八

1.2.6.12,特需服务规模占全院服务规模W5%。

从严控制公[B]符合“C”，并

立医院特需1.特需门诊量不超过专家门诊量W3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数W3$。

服务规模。

[A]符合“B”，并

1.特需门诊总量占总门诊量为W1%。

2.住院科需床位数量占开放床位数

三、承担政府指令性任务

评审标准评价要点

1.3.1依照政府指令承担对口增援基层医疗机构工作，纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。

[C]

1.增援基层医院工作纳入院长目的

贵任制管理，有筹划和详细实行方

案。

2.有专门部门和人员女贵基层医院

增援t办调工作。

3.针对受援医院需求，制定重点扶

1.3.1.1

持筹划并组织实行，选取2〜3个重

将对口增援基层医疗机

点，实行系统技术指引、人才培养

构（如下简称基层医院）

及管理帮扶。

工作纳入院长目的责任4.参加增援基层医院服务纳入各级

制与医院年度工作筹划，人员晋升考核内容。

[B]符合“C”,并

有实行方案.专人负责。

1.职能部门加强对口增援工作监督

管理。

2.定期对受援状况进行实地检查总

结,提高帮扶效果。

[A]符合“B”,并

通过三年对口帮扶，受援基层医院

重点科室能力建设获得明显成效。

1.3.2依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承担传染病发现、救治、报告、防止等任务。

[C]1.阿合奇县医院成立防止保健科告知

防止保健科工作制皮和职责

1.有专门部门根据法律法规和规2.

3.阿合奇县医院传染病防治小组告知

章、规范负贡传染病管理工作。

4.《中华人民共和国传染病防治法》

2.有指定人员负责传染病疫情监

1.3.2..1

5.《突发公共卫生事件应急条例》

控、报告以及传染病防止工作。

依照《中华人民共和国6.中华人民共和国消每管理办法

3.对发现法定传染病患者、病原携

7.传染病消毒隔离制殳及防范办法

传染病防治法》和《突带者、疑似患者密切接触者采用必

B.医院传染病管理制度

要治疗和控制办法。

发公共卫生聿件应急条9.传染病信息报告管理制度

4.对本单位内被传染痛病原体污染10.传染病报告奖惩制度、

例》等有关法律法规承

场合、物品以及医疗废物实行消毒11.传染病网络直报制度

担传染病发现、救治、和无害化处置。12.结核病管理制度

5.有传染病预检、分玲制度，对传13.发热门诊工作制度

报告、防止等任务。

染病患者、疑似传染病患者应当引14.传染病病人就诊、收治流程图

15传染病疫情报告流程图

导至相对隔离分诊点进行初诊。

16.医院传染病演习万案与思结

6.有对特定传染病特定人群实行医

17.结核病治疗方案

疗救济有关制度和保障办法。

7.依照规定为特定对象（如结核病、18.艾滋病治疗方案

19.关于成立甲型H1N1流感防治工作领导小组告知、关于成立我院人感染

艾滋病等）提供医疗救济服务。

H7N9禽流感防治工作领导小组及医疗救治组告知

8.按规定贯沏新生儿卡介苗和乙肝

20.妇产科查看记录

首斜防止接种工作。

1.传染病预检分诊制度

2.传染病病人就诊、收治流程图

3.门诊日记登记资料（祥张）

[B]符合“C”，并4.住院病人登记资料（样张）

1.门诊、住院诊断信息登记完整，5.传染病消毒隔离制度及防范办法

6.传染病发现流程图

传染病报告、诊断和消毒隔离、医

7.传染病疫情报告流程图

疗废物解决规范。8.医疗废弁物管理制度

2.职能部门对传染病管理定期监督9.医院污水监测管理制度

10.医疗废弃物解决流福

检查、总结分析（有记录文献）O

11.医疗废弃物意外事件应急预案

12.医疗废物移送登记（样张）

13.查房反馈记录。（缺）

[A]符合“B”，并

每季度分析总结。

持续改进传染病管理，无传染病漏

报，无管理因素导致传染病播散。

三、承担政府指令性任务

评审标准评价要点

1.3.3开展健康教诲、健康征询等各种形式公益性社会活动。

1、医院开展健康教诲、征询、保住等各种形式公盘性社会活动图片。

[C]

2、《阿合奇县人民医院开展健康教诲等公益性活动小结》

3、《阿合奇县人民医院健康宣教处方》

1.有针对本地区人群健康•优况存

4、《阿合奇县人民医院关于调节禁烟工作领导小组告知》

5、《控烟工作制度》

点开展健康教诲与健康增进以及

6、《控烟奖惩制度》

7、《控烟工作实行方案》

1.3.3.1健康征询、健康保健等公益性活

8、《控烟工作总结》

开展住康敦海与健康增9、医院开展禁烟学习熔训

动。

10、医院控烟培训课件

进、住康征询、住康保健

11、张贴禁烟标示

2.有接受各级行政部门指令或医

等各种形式公益性社会12、控烟宣传资料

活动。院自发组织社会公益活动。

3.医院有开展禁止吸烟宣教和督

查，全院各处设有醒E统一禁烟标

志0

[B]符合“C”，并

开展.社区使康赦海与值康增进，对

开展健康教海、健康增进、健康征

询等公益性活动有定期效果评价，

持续改进。

[A]符合“B”，并

医院达到无烟医院原刈。

1.3.4依照《中华人民共和国记录法》与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营伏况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据

报送工作，数据真实可靠。

[C]

1.有向卫生行政部门报送数据与

其她信息制度与流程，按规定完毕

医院基本运营技况、医疗技术、诊

断信息和临床用药等有关信息报

送工作。

2.有保证信息我实、可能、完如详

1.3.4.1细核查办法。

依照《中华人民共和国[B]符合“C”，并

记录法》与卫生行政部

贯彻信息报送前审核程序，实行信

门规定，完毕医院基本

息报告问贲制。

运营状况、医疗技术、

诊断信息和临床用药监[A]符合“B”，并

测信息等有关数据报送

本地卫生行政或记录部门提供信

工作，数据其实可拿。

息显示，近三年内：

(1)未发生记录数据上报信息严

重错误。

(2)未浮现瞒报或报送虚假数据

现象。

四、应急管理

评审标准评价要点

1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案。服从指挥调度，承担本县境内突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公

共卫生事件防控工作。

[C]

1.各级各类人员理解国家关于法

律、法规和各级政府制定应急预案

内容。

2.医院明确在应对突发事件中应

发挥功能和承担任务。

3.依照卫生行政部门指令承担交

发公共事件医疗救援。

1.4.1.1

4.依照卫生行政部门指令承担突

遵守国家法律、法规，产发公共卫生事件防控工作。

格执行各级政府制定应5.有完备应急响应机制。

[B]符合“C”，并

急预案，重要承担本县域

1.有主管职能部门负贲应急管理

内突发公共事件医疗救

工作,有关人员熟悉应急预案以及

援和突发公共卫生事件医院执行流程。

防控工作。2.有参加突发事件医疗救援和突

发公共卫生事件防控工作完整资

料。

[A]符合“B”，并

1.评审前三年中对参加每件更要

医疗救援（三人以上）或突发公共

卫生事件防控工作均有总结分析。

2.对存在缺陷与问题有持续改进

办法，有成效（用案例阐明）。

1.4.2建立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并不

斯究耳医院应急管理机制。

[C]

1.有医院应急工作领导小组，负责

医院应急管理。

2.有医院应指挥系统，院长是医院

1.4.2.1

应急管理第一负责人。

建立健全医院应急管理3.有主管职能部门负责寻常应急

管理工作。

组织和应急指挥系统，

4.主管职能部门负责寻常应急管

负责医院应急管理工理工作。

5.有各部门、各科室次责人在应急

作。

工作中详细职贲与任务。

6.医院总值班有应急管理明确取

责和流程。

7.有应急队伍，人员杓成合理，职

责明确。

8.有关人员知晓本部门、本岗位履

职规定。

[B]符合“C”，并

1.有院内、外和院内各部门、各科

室间协调机制，有明确协调部门和

协调人。

2.有信息报告和发布有关制度。

3.应急队伍构成垂直和水平关系

明晰，跨度合理,覆盖应急反映各

个方面，保证应急行动协调和高

效，可以得到后勤系统和医学装备

部门支持。

[A]符合“B”，并

1.有应急演习或应急实践总结分

析，相应急指挥系统效能进行评

价，持续改进应急管理工作。

2.有新闻发言人制度，依照法律法

规和关于部门授权履行信息发布。

四、应急管理

评审标准评价要点

1.4.3医应有明确应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力.

[C]

组织关于人员对医院面临各种潜

在危害加以辨认，进行风除评估和

分类排序，明确应对重点。

1.4.3.1

[B]符合“C”，并

开展灾害易损性分析，明有灾害易损性分析报告，对突发事

确医院需要应对重要突件也许导致影响以及医院承受能

力进行系统分析，提出加强医院应

发事件及应对方略。

急管理办法。

[A]符合“B”,并

定期进行灾害易损性分析，相应对

重点进行调节，对相应预案进行修

订，并开展再培训与教诲。

[C]

1.依照灾害易损性分析成果制定

各种专项预案，明确应对不同突发

公共事件原则操作程序。

2.制定医院应对各类突发事件总

体预案和部门预案，明确在应急状

态下各个部门贡任和各级各类人

员职介以及应急反映行动程序。

3.有节假日及夜间应急有关工作

预案，配备充分应急解决资源，涉

1.4.3.2

及人员、应急物资、应急通讯工具

编制各类应急预案。（★）

等。

[B]符合“C",并

编制医I兜应急预案手册，以便员工

随时杳阅，各部门各级各类人员知

晓本部门和本序位有关职责与流

程。

[A]符合“B”,并

定期并及时修订总体预案和专项

预案，持续完善。

1.4.4开展应急培训和演习，提高各级、各卖人员应急素质和医院整体应急能力。

[C]

1.医院有安全知识及应急技