2026医疗纠纷调解协议

医疗纠纷调解协议甲方（患者/患者家属）：________证件号码：________联系方式：________通讯地址：________乙方（医疗机构）：________统一社会信用代码：________法定代表人：________联系方式：________通讯地址：________鉴于甲方与乙方之间因医疗活动发生纠纷，经双方自愿、平等协商，并在________（调解组织名称）主持调解下，现就相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。第一条纠纷事实双方确认，甲方于________年________月________日至________年________月________日期间在乙方接受________（诊疗项目名称）诊疗。诊疗结束后，甲方认为乙方在诊疗过程中存在________（简要描述甲方主张），由此引发本次医疗纠纷。第二条调解结果经友好协商与调解，双方自愿达成如下调解方案：1.乙方同意在本协议生效后________个工作日内，一次性向甲方支付人民币________元（大写：________），作为本次纠纷的一次性了结补偿。该款项包含但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等依法可能产生的一切费用。2.甲方收到上述全部款项后，本协议所涉医疗纠纷即告彻底了结。甲方承诺不再就本次诊疗行为及其后果以任何理由、任何方式向乙方提出任何形式的权利主张（包括但不限于投诉、信访、诉讼、仲裁等），亦不再向任何行政机关、司法机关、行业组织或社会公众进行不利于乙方的陈述或传播。3.双方确认，本协议的达成系基于调解过程中的沟通与谅解，不构成乙方对医疗行为存在过错的承认或自认。第三条支付方式乙方应将本协议第二条约定款项支付至甲方指定的以下账户：开户名：________开户行：________银行账号：________甲方应确保所提供的收款信息准确有效，因信息错误导致支付延误或失败的，由甲方自行承担责任。第四条保密义务除依法应向有关主管机关报告或根据法律法规要求披露外，双方承诺对本协议内容及调解过程中涉及的所有信息予以严格保密。任何一方不得向无关人员泄露，否则应承担由此给对方造成的全部损失。第五条违约责任1.若乙方未按本协议约定的时间和金额履行支付义务，每逾期一日，应按应付未付款项的万分之五向甲方支付违约金。2.若甲方违反本协议第二条第二款之承诺，再次就本协议所涉纠纷向乙方主张权利或进行不利于乙方的公开陈述，甲方应立即返还乙方已支付的全部款项，并应向乙方支付等同于该款项金额的违约金，同时赔偿乙方因此遭受的全部损失（包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费及商誉损失等）。第六条其他约定1.本协议一式________份，甲方持一份，乙方持一份，调解组织留存一份，具有同等法律效力。2.本协议经甲方签字（患者去世的，由其全部法定继承人签字）、乙方加盖公章并由法定代表人或授权代表签字后生效。3.本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。4.本协议为双方就协议所涉纠纷达成的最终和解文件，取代此前所有口头或书面的沟通、协商与承诺。（以下为签署页）甲方（签字）：患者/家属关系：________日期：________年________月________日乙方（盖章）：法定代表人（或授权代表）签字：日期